崔金花

自2004年1月～2008年3月，我院開展106例超聲引導(dǎo)下PCNL術(shù)，現(xiàn)將穿刺引導(dǎo)技巧及術(shù)中實(shí)時(shí)觀察經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共106例，其中，單純腎結(jié)石70例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石17例，單純輸尿管上段結(jié)石19例；有腎積水55例，無腎積水51例；鹿角狀結(jié)石及鑄型結(jié)石4例。腎結(jié)石直徑12～30mm，鑄型結(jié)石最大長(zhǎng)徑70mm，輸尿管上段結(jié)石長(zhǎng)徑8～40mm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 儀器和設(shè)備 應(yīng)用GE公司生產(chǎn)的LOGIQ 100超聲診斷儀，3.5MHz凸陣探頭及穿刺架，18G PTC穿刺針，工作導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器，16F或18F peel-away鞘，Wolf腎鏡，美國(guó)科醫(yī)人鈥激光治療機(jī)。

1.2.2 超聲引導(dǎo)穿刺方法 術(shù)前詳細(xì)了解腎及輸尿管結(jié)石的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)以及腎積水情況、腎周臟器情況。全麻或硬膜外麻醉下，先取截石位經(jīng)尿道置入輸尿管導(dǎo)管，無腎積水者先向腎盂內(nèi)注水制造腎積水，然后取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)體位（一般為斜仰臥位，有利于泌尿外科醫(yī)生操作）并與泌尿外科醫(yī)生商議確定具體穿刺位置。常規(guī)消毒、鋪巾，以預(yù)設(shè)的目標(biāo)腎盞為穿刺點(diǎn)沿引導(dǎo)線進(jìn)針，拔針芯見尿液流出后緩慢導(dǎo)入工作導(dǎo)絲至腎盂內(nèi)，然后用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲依次擴(kuò)張穿刺通道，留置peel-away鞘，進(jìn)腎鏡找到結(jié)石后用鈥激光將結(jié)石擊碎沖出或用取石鉗夾出結(jié)石[1]。術(shù)中全程實(shí)時(shí)觀察腎周有無積血、滲出，腎內(nèi)有無殘余結(jié)石等，確定無殘余結(jié)石、沖洗液外漏及胸腹腔積液后留置16F腎造瘺管，術(shù)前有輸尿管結(jié)石者常規(guī)留置雙J管。

2 結(jié)果

106例穿刺成功率為100%，其中2例因雙腎鑄型結(jié)石留置造瘺管共分四次手術(shù)取凈結(jié)石，出現(xiàn)腎周積液2例、腎周血腫1例。未出現(xiàn)胸膜損傷、腹腔臟器損傷、腎貫通傷、大出血、動(dòng)靜脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，未出現(xiàn)轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)的病例。

3 討論

PCNL術(shù)是通過經(jīng)皮腎穿刺通道治療腎臟及輸尿管上段結(jié)石的一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，近年來成為泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的一個(gè)重要組成部分，以創(chuàng)傷小、療效佳、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥相對(duì)少等優(yōu)點(diǎn)逐漸取代了傳統(tǒng)的開放性手術(shù)。決定PCNL術(shù)成敗的第一步就是腎穿建立理想的手術(shù)通道，建立這一通道的引導(dǎo)方式有X線引導(dǎo)、CT引導(dǎo)和超聲引導(dǎo)。超聲引導(dǎo)以其無輻射、顯示X線陰性尿酸結(jié)石、操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確、可重復(fù)、可實(shí)時(shí)監(jiān)控及費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，成為該手術(shù)的主要引導(dǎo)手段。

麻醉方式我們一般選擇全麻（單純輸尿管上段結(jié)石采用硬膜外麻醉），全麻下手術(shù)可以由麻醉醫(yī)生根據(jù)超聲醫(yī)生的需求配合呼吸，穿刺瞬間可以暫停幾秒鐘呼吸，避免穿刺路線的偏移。體位選擇斜仰臥位，方便外科醫(yī)生操作，也有利于沖出擊碎的結(jié)石。

穿刺前超聲醫(yī)生與泌尿外科醫(yī)生根據(jù)結(jié)石的具體位置共同確定距腎臟最近、盡可能達(dá)到各組腎盞、有利于最大限度地取凈結(jié)石的穿刺點(diǎn)。一般選擇11肋間或12肋下腋后線到肩胛下角線之間最接近結(jié)石處作為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針時(shí)一定要避免緊貼肋骨，肋骨可能使穿刺針彎曲而偏離預(yù)定的引導(dǎo)線。因腎乳頭的血供相對(duì)豐富，所以選擇兩個(gè)腎乳頭間隙進(jìn)入腎中盞的后組，這樣可以有效避免損傷腎內(nèi)較大血管[2]，且可以借助腎鏡的前后上下擺動(dòng)兼顧幾乎全部腎盞和輸尿管上段結(jié)石。

未經(jīng)過腎實(shí)質(zhì)的通道容易發(fā)生灌注液外滲或術(shù)后尿外滲形成尿性囊腫，因此不能選擇腎實(shí)質(zhì)菲薄處，要選擇腎實(shí)質(zhì)厚度至少在5mm以上處作為穿刺點(diǎn)，并且要避免直接穿刺腎盂,以免損傷腎蒂。本組病例中2例術(shù)后出現(xiàn)腎周積液，系重度腎積水腎實(shí)質(zhì)菲薄，灌注液外滲所致。

腎積水不明顯的腎結(jié)石患者可以通過術(shù)前置輸尿管導(dǎo)管并持續(xù)注水制造人工腎積水，但鑄型結(jié)石或鹿角型結(jié)石用這種方法也無法達(dá)到穿刺所需的腎積水，如遇這種情況我們選擇直接對(duì)準(zhǔn)中盞的結(jié)石表面穿刺，事先提示術(shù)者皮膚至腎結(jié)石表面的距離，穿刺過程中超聲觀察確認(rèn)針尖到達(dá)結(jié)石表面時(shí)術(shù)者輕輕推動(dòng)穿刺針可感受到堅(jiān)硬的阻力，通過超聲多角度確認(rèn)之后按手術(shù)常規(guī)導(dǎo)入導(dǎo)絲，依次擴(kuò)張通道，留置剝皮鞘，進(jìn)腎鏡看到結(jié)石表面，邊用鈥激光碎石邊深入腎盞內(nèi)。

多發(fā)性結(jié)石必要時(shí)需建立兩個(gè)通道，當(dāng)結(jié)石所在腎盞與手術(shù)通道之間的角度過大使腎鏡上下左右擺動(dòng)角度超過90°時(shí)容易引起腎實(shí)質(zhì)撕裂或腎盞粘膜的損傷導(dǎo)致出血量增多。本組病例中出現(xiàn)1例腎周血腫系鹿角型結(jié)石試圖使用單一穿刺通道取凈腎內(nèi)結(jié)石所致。

如遇腎盂輸尿管交界處結(jié)石病史較長(zhǎng)形成瘢痕者，腎鏡下無法順利找到輸尿管口時(shí)，可以經(jīng)尿道將斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管直至腎盂，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下可順利找到由于瘢痕而模糊不清的輸尿管口。

患腎位置、大小及形態(tài)基本正常時(shí)黑白超聲下以腎中盞后組為穿刺目標(biāo)從兩個(gè)腎乳頭間隙平行進(jìn)針可基本避免損傷較大血管，但在腎臟位置及形態(tài)異常、孤立腎或?qū)?cè)腎功能下降患腎處于代償狀態(tài)時(shí)、先天性腎血管走行異常等情況下必須要借助彩色多普勒超聲檢查避開較大的血管。因此，術(shù)前對(duì)雙腎及腎周情況做全面細(xì)致的檢查尤為重要[3]。

盡管超聲圖像不如X線圖像清晰和全面，穿刺針與擴(kuò)張器在超聲切面上也不如X線圖像清晰，但超聲以其實(shí)時(shí)掌握皮膚與目標(biāo)腎盞之間的距離，實(shí)時(shí)監(jiān)控手術(shù)全過程，減少擴(kuò)張通道過程中的失血量，以其靈活、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無輻射等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于PCNL術(shù)中。隨著超聲儀器的飛速發(fā)展，超聲醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)及水平的日益提高，超聲引導(dǎo)技術(shù)將在PCNL術(shù)乃至更多外科手術(shù)中起到不可或缺的作用。

[1]劉忠澤,李世俊,張福慶,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華泌尿外科雜志，2006,27(7)：447-449.

[2]李遜，曾國(guó)華，吳開俊，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療上尿路疾病[J].中華泌尿外科雜志，2004,25(3)：169-171.

[3]陸敏華,高新,蔡育彬,等.彩超引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺避免損傷腎血管的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2007,1(2)：84-86.