顧平

在臨床上，當(dāng)患者的拇指組織缺損后是否能夠獲得及時(shí)正確的急診處理，這直接關(guān)系到患者手部術(shù)后功能恢復(fù)的好壞。在本文中，我們將選取我院在2008年5月～2011年12月所實(shí)施的利用示指背側(cè)蒂島狀皮瓣對(duì)15例拇指組織缺損進(jìn)行修復(fù)手術(shù)，其均獲得良好的治療效果。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 在本文中收集2008年5月～2011年12月間我院急診科所實(shí)施的利用示指背側(cè)蒂島狀皮瓣對(duì)15例拇指組織缺損進(jìn)行修復(fù)的臨床資料，其中男10例，女5例，患者的年齡區(qū)間為18～51歲。病例中拇指組織缺損的原因：3例為擠壓傷，12例為220V～380V的電擊傷。病例拇指組織缺損部位：6例為指掌側(cè)近節(jié)，9例為指背側(cè)遠(yuǎn)節(jié)。肌腱壞死、變性部位：4例拇長屈肌腱，11例拇長伸肌腱。拇指指骨外露部位：5例為近節(jié)指骨近端掌側(cè)；10例近節(jié)指骨遠(yuǎn)端。本文選取的病例其拇指的組織組織缺損面積為：1.0cm×2.5cm～2.5cm×3.5cm。

1.2 手術(shù)方法 本文患者的麻醉均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)，行扎氣囊止血帶止血。術(shù)前醫(yī)護(hù)人員需先徹底清洗創(chuàng)面，同時(shí)測(cè)量拇指的缺損面的面積，之后根據(jù)前面測(cè)量的拇指缺損面積的大小來設(shè)計(jì)示指近節(jié)背側(cè)島狀皮瓣。背側(cè)島狀皮瓣設(shè)計(jì)的軸點(diǎn)需要以患者拇長伸肌腱尺的側(cè)緣與其第2掌骨橈側(cè)緣的相交處為準(zhǔn)，其軸線需以第1掌背動(dòng)脈走行為準(zhǔn)[1]。近端皮瓣可以在其第2掌的骨背橈側(cè)直至其鼻煙窩遠(yuǎn)側(cè)約1.5cm處，而遠(yuǎn)端皮瓣不能超過示指近側(cè)指間的關(guān)節(jié)，其兩側(cè)則可以達(dá)到指?jìng)?cè)的正中位置。行手術(shù)時(shí)需按照之前設(shè)計(jì)好的在其第2掌的骨橈背側(cè)行“S”形切開患處皮膚，剝離（需保護(hù)好皮下筋膜），然后沿著之前設(shè)計(jì)的軸線（需保留約1.0cm的寬度），其中需將背側(cè)靜脈、第1掌背動(dòng)脈以及橈神經(jīng)淺支等均包括在內(nèi)，從深筋膜深面進(jìn)行全層的切取，而在此過程中需保留腱周組織，同時(shí)還需要注意不能將皮膚與皮下筋膜組織分離開。在將皮瓣通過皮下隧道引向受區(qū)是需從遠(yuǎn)至近而掀起（在此過程中皮下隧道需盡量寬松，這樣可以讓?shí)u狀皮瓣能夠較順利的通過達(dá)到受區(qū)）。

本文中有11例患者為合并伸拇長肌腱缺損，因而需采取示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位來重建伸拇長肌腱的方法。而另外有9例患者的拇指創(chuàng)面是完全位于其第1掌的遠(yuǎn)節(jié)處，因而其皮下隧道就比較緊，所以在手術(shù)過程中需切開隧道的緊張部位，然后再將皮瓣的近側(cè)以楔形皮蒂的方式直接插入并縫合，這樣可以使所有蒂部都能處于無扭轉(zhuǎn)、無受壓、無張力的位置?；继幍墓﹨^(qū)創(chuàng)面需利用自前臂切取全厚皮片進(jìn)行移植和打包植皮方法進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

本文中的15例患者術(shù)后均通過了4個(gè)月至1.5年的隨訪。所有患者受區(qū)皮瓣均有較好的彈性且色澤紅潤，術(shù)后拇指外形較美觀，在隨訪病例中均有痛、溫覺。患者治愈后其拇指的外展、捏握以及對(duì)掌等基本肢體功能均有顯著的恢復(fù)，尤其是經(jīng)皮瓣供區(qū)經(jīng)游離植皮后其膚色以及肢體功能均恢復(fù)正常。術(shù)后患者的供瓣區(qū)移植皮膚的成活較好，其膚色與周圍沒有明顯區(qū)別?；颊叩闹搁g關(guān)節(jié)、示指指掌關(guān)節(jié)的屈曲功能活動(dòng)均恢復(fù)正常。

3 討論

在臨床上拇指組織缺損，其雖然損傷的面積不是很大，但是對(duì)患處肢體功能以及美觀將產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。由于其損傷面較小，臨床處理較為困難，因而我們采用了示指背側(cè)島狀皮瓣移植方法進(jìn)行處理，這樣不僅可有效修復(fù)創(chuàng)面，還可讓患處恢復(fù)原來的美觀膚色，更重要的是還能重建患處的感覺功能。采用此方法還可同時(shí)進(jìn)行示指固有伸肌腱的移位與重建伸拇長肌腱的缺損部分，其對(duì)供區(qū)的功能均不會(huì)產(chǎn)生任何影響。

臨床應(yīng)用示指背側(cè)島狀皮瓣對(duì)拇指組織缺損進(jìn)行修復(fù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）由于處理中使用的皮瓣均為鄰近取材，因而簡化了手術(shù)操作步驟，進(jìn)而使得手術(shù)創(chuàng)傷面較??；（2）行手部皮瓣，其具有持物穩(wěn)定、感覺靈敏以及耐磨等特點(diǎn)，這種特點(diǎn)其他部位都是無法滿足的[2]；（3）由于患處含有許多知名的血管神經(jīng)，采用皮瓣方法可較好恢復(fù)患處的感覺功能以及保證血運(yùn)，供瓣區(qū)越是靠近其旋轉(zhuǎn)較越是容易，且在修復(fù)之后拇指的外形恢復(fù)良好，不會(huì)對(duì)供區(qū)的功能產(chǎn)生任何影響；（4）由于示指背側(cè)島狀皮瓣的皮膚較薄，因而使得皮瓣的組織結(jié)構(gòu)與拇指的組織結(jié)構(gòu)十分接近，所以其質(zhì)地較柔軟，且其膚色與拇指的色澤、質(zhì)地都十分近似；（5）因?yàn)槿说恼票硠?dòng)脈在手背走行血供較為恒定且其位置較淺，因而可以通過皮下隧道和臨近轉(zhuǎn)移等手術(shù)方法對(duì)部分小面積的拇指組織缺損部位實(shí)施修復(fù)處理。

行示指背側(cè)島狀皮瓣手術(shù)的注意事項(xiàng)：（1）由于第1掌的背動(dòng)脈比較細(xì)，而且其與橈神經(jīng)淺支、掌背靜脈的走向是一樣的，但是其并沒有合成束，因而在游離時(shí)最好是將血管周圍的組織一起剝離，這樣便于形成血管神經(jīng)束，以利于保護(hù)血管神經(jīng)；（2）在切取過程中，血管蒂需要由近游離向軸點(diǎn)的稍遠(yuǎn)處，這樣了讓血管蒂變得更長，以利于進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)位[3-4]；（3）在手術(shù)中皮下隧道需要盡量寬松，這樣可以有效防止蒂部扭轉(zhuǎn)或受壓（在操作過程中需輕巧，最大限度的保護(hù)好血管，這樣才能確保手術(shù)的成功）。

[1]韋加寧.手外科手術(shù)圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003:112.

[2]李宏生,李宇,紀(jì)影暢,等.指掌側(cè)固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2005,11(5):277.

[3]花家香,涂其全,馮森平,等.示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指皮膚缺損[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2009,10(9):49-50.

[4]蔣濤,彭加英,徐建華.非主干血管蒂皮瓣修復(fù)小腿、踝足部軟組織缺損[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009，15(7):73-74.