眭康 魏瑋 余顯暢 李明

食管癌臨床治療以手術(shù)為主，吻合器的臨床應(yīng)用使手術(shù)方法增多，過去中段食管癌采用三切口，現(xiàn)多為左胸一切口[1-2]，但手術(shù)的目的是保證食管癌根治性及術(shù)后的安全性；同時(shí)要減小手術(shù)創(chuàng)傷，提高病人生存率及生存質(zhì)量。我們采用左胸、頸二切口胃主動(dòng)脈弓后的食管癌根治術(shù)式治療食管中上段癌57例，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 一般資料

自2005年9月～2009年10月我科收治食管中上段癌57例，男36例，女21例，年齡41～74歲，平均年齡（53.3±3.6）歲，病變長(zhǎng)度3～8cm，入組條件為病變位于胸部中上段食管，無遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，心肺功能可耐受手術(shù)，均采用左胸、頸部二切口胃主動(dòng)脈弓后的食管癌根治術(shù)式。患者術(shù)前均行胃鏡，消化道X線鋇餐造影檢查，病理檢查確診。食管中段50例，上段7例，均為鱗癌，2例雙原發(fā)癌；6例鎖骨上淋巴結(jié)腫大，行頸部淋巴清掃均為陽性，全部食管切緣均陰性。臨床分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期40例，Ⅲ期12例。

2 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，取右側(cè)臥位，左后外側(cè)切口經(jīng)第六肋間進(jìn)胸。探查腫瘤后打開縱隔胸膜，游離胸段食管并清除食管旁、隆突下、下肺靜脈旁淋巴結(jié)，縱隔脂肪組織及部分對(duì)側(cè)縱隔胸膜。在肝、脾之間切開膈肌至食管裂孔，常規(guī)游離胃(切斷并結(jié)扎胃左、胃網(wǎng)膜左、胃短血管，保留胃右、胃網(wǎng)膜右血管)，清掃賁門左、右、胃左動(dòng)脈旁、肝門及脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。取胃底最高點(diǎn)作為胃食管吻合部位并做標(biāo)記，牽拉并游離食管到胸頂。頸部切口一般都做胸骨上弧形切口，切口超過雙側(cè)胸鎖乳頭肌，游離頸段食管并將食管拖出頸部切口，將胃經(jīng)食管床上提到頸部，清掃喉返神經(jīng)旁及鎖骨上淋巴結(jié)，術(shù)中注意喉返神經(jīng)及胸導(dǎo)管的保護(hù)。全組均行左頸部食管胃吻合，胃位于主動(dòng)脈弓后原食管床。沖洗頸部切口并放置引流條后關(guān)閉頸部切口。關(guān)閉膈肌，固定胸胃，沖洗胸腔，放置閉式引流管后關(guān)胸。

3 結(jié)果

全組手術(shù)時(shí)間3.0～5h，平均為（4.0±0.3）h，出血50～300ml，平均為（90.7±14.6）ml，病變部位：主動(dòng)脈弓上段3例，跨主動(dòng)脈弓4例，主動(dòng)脈弓下50例，病理類型：全部為鱗狀細(xì)胞癌。全組無手術(shù)期死亡，肺部感染2例，經(jīng)抗炎化痰治愈；2例術(shù)后4～6d出現(xiàn)頸部吻合口漏，引流10～15d治愈，術(shù)后無頸部淋巴漏，無喉返神經(jīng)損傷，無乳糜胸，均愈合出院。全組頸部淋巴結(jié)清掃25例出現(xiàn)喉返神經(jīng)旁淋巴陽性，占44%。隨診4月～4年，術(shù)后吻合口狹窄2例，經(jīng)同期擴(kuò)張治愈；反流性食管炎1例，經(jīng)口服藥物后癥狀緩解消失；且有20例頸部淋巴清掃2年后未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

4 討論

食管癌的外科治療原則是徹底切除食管的原發(fā)腫瘤及其所累及的組織，清除引流的淋巴結(jié)。頸、胸、腹三切口食管癌切除術(shù)雖然可以達(dá)到上述目的，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，不易被病人接受。胸內(nèi)胃、食管吻合術(shù)常因食管切除的長(zhǎng)度不足易發(fā)生切緣癌殘留和殘留食管再發(fā)癌，同時(shí)不易徹底清掃淋巴結(jié)[3]。而左胸、頸兩切口食管癌切除術(shù)因具有病變組織切除徹底，廣泛的淋巴清掃，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)低，對(duì)身體影響較小等特點(diǎn)，在中上段食管癌的治療中取得良好效果[4]。

在本研究中，我們對(duì)57例中上段食管癌患者采用左胸、頸兩切口食管癌切除術(shù)，切緣均為陰性，包括2例雙原發(fā)癌，所有患者不僅胸腹部，頸部淋巴亦得到清掃，全組頸部淋巴結(jié)清掃25例出現(xiàn)喉返神經(jīng)旁淋巴陽性，有20例頸部淋巴清掃2年后未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。表明此術(shù)式能切除足夠長(zhǎng)度的食管，徹底清掃淋巴結(jié)，減少切緣癌殘留，降低復(fù)發(fā)率。以往食管癌術(shù)后病人出現(xiàn)胸腔內(nèi)吻合口漏則死亡率高，而本組患者有2例術(shù)后出現(xiàn)頸部吻合口漏，經(jīng)引流后治愈，全組無手術(shù)期死亡；且此術(shù)式胃經(jīng)食管床到達(dá)頸部路徑短，張力低，并能壓迫食管床以減少手術(shù)出血，符合消化道生理解剖，同時(shí)對(duì)胃游離簡(jiǎn)單，對(duì)心、肺功能影響小，胸主動(dòng)脈弓對(duì)胃的壓迫減少了反流。

本研究中有6例患者術(shù)前已發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，行此手術(shù)清掃頸部淋巴示均為陽性，以往胸部食管癌伴有頸部淋巴轉(zhuǎn)移病人被視為遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移，屬晚期食管癌，從而放棄手術(shù)治療，而目前的研究更傾向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以發(fā)生在食管癌的任何病期，許多文獻(xiàn)都報(bào)道了存在頸部轉(zhuǎn)移的患者三野淋巴清掃的術(shù)后五年生存率可達(dá)到20%以上[5-6]，從療效上看頸部淋巴也更像區(qū)域淋巴結(jié)，不應(yīng)將頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者都?xì)w入晚期而放棄手術(shù)[7-9]。而運(yùn)用此術(shù)式治療已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者不失為一種好的選擇[4-10]。

同時(shí)本術(shù)式較左胸一切口術(shù)式延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)因張力及血運(yùn)等原因頸部吻合口漏機(jī)率增加，對(duì)需頸清病人增加了頸淋巴漏，喉返神經(jīng)損傷機(jī)率，因此，對(duì)術(shù)者要求增高，但提高了手術(shù)切除率?？傊?，左胸、頸二切口食管癌根治術(shù)對(duì)食管中上段癌有很好的應(yīng)用價(jià)值。

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