馬志平 王洪 管孟芹 夏弈 劉江峰 劉玉田

距骨與脛骨下端的關(guān)節(jié)面相接，分為頸、體、頭三部分，為足部的嚴(yán)重創(chuàng)傷，在臨床治療上存在一定棘手性，骨折不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、距骨無菌性壞死等并發(fā)癥發(fā)生率較高。早期明確診斷，采取有效措施行復(fù)位和固定，對提高治愈率具有非常重要的臨床意義[1]。本研究選擇我院2008年5月～2011年5月收治的距骨骨折患者26例，回顧分析影響手術(shù)效果的因素，旨在為臨床診治提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組距骨骨折患者26例，其中男22例，女4例；年齡15～60歲，平均（35.3±2.5）歲。致傷因素：交通意外傷12例，高處墜落傷8例，砸傷2例，其他4例。距骨體骨折15例，距骨頸骨折11例；開放性骨折10例，合并距骨周圍骨折9例，距骨粉碎性骨折7例。擇期手術(shù)14例，急診手術(shù)12例。加壓固定19例，克氏針及普通螺釘非加壓固定7例。不同手術(shù)間患者性別、年齡、病情等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者創(chuàng)傷較重污染且為開放性骨折者，行徹底清創(chuàng)后采取克氏針固定。無骨缺損發(fā)生，骨折呈滿意復(fù)位，采用可吸收螺釘或空心螺釘行加壓固定治療。有骨折且復(fù)位不良者，用克氏針在復(fù)位后對距骨外形和長度進行維持，再將非加壓普通螺釘擰入，為防止骨折短縮，不行加壓固定，行相應(yīng)的內(nèi)固定對合并周圍骨折的患者進行治療。患者為粉碎性嚴(yán)重骨折時，骨折線應(yīng)最大限度地對線良好，平行遠近關(guān)節(jié)面，以達到解剖復(fù)位的效果。骨折小腹關(guān)節(jié)炎面時，應(yīng)保證關(guān)節(jié)面的完整性，在完成復(fù)位固定后對關(guān)節(jié)面進行探查，行C臂機透視檢查，復(fù)位效果是否滿意。術(shù)后給予石膏托對膝以下足功能位行2周固定，改小腿管型石膏在拆線后行6～8周固定，后拆除并行踝部功能鍛煉，對骨折愈合情況定時采用CT及X線復(fù)查，若仍存在骨折線，需繼續(xù)行2～4周的石膏固定，至骨折線消除，即可下床訓(xùn)練，若有異常立即就診。

1.3 復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Lindvall等的相關(guān)推薦：解剖復(fù)位：即距骨體部或頸部的骨折端無向前的成角畸形，無移位；滿意復(fù)位：即允許骨折端間有輕度的內(nèi)翻成角或1～3mm的間隙存在；復(fù)位不良：即骨折端間分離移位＞3mm或?qū)ξ徊患裑2]。

1.4 效果評價 應(yīng)用美國足踝外科學(xué)會踝-后足評分系統(tǒng)，100分為滿分，功能的受限程度占50分，踝-后足對線情況占10分，疼痛占40分。優(yōu)：90～100分，良：75～89分，中50～74分，差：0～50分[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組26例患者中，解剖復(fù)位14例，其中優(yōu)10例、良2例、中2例，優(yōu)良率為85.7%（12/14）；滿意復(fù)位9例中，優(yōu)4例，良1例，中2例，差2例，優(yōu)良率為55.6%（5/9）；復(fù)位不良3例中，中1例，差2例，優(yōu)良率為0，術(shù)后功能評分解剖復(fù)位優(yōu)于滿意復(fù)位和復(fù)位不良優(yōu)良率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。19例加壓固定組患者中，優(yōu)1例，良8例，中7例，差3例，優(yōu)良率為47.4%（9/19）；7例克氏針和普通螺釘組中，優(yōu)2例，良2例，中1例，差2例，優(yōu)良率為57.1%（4/7），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例，距骨壞死4例，骨折愈合不良3例。

3 討論

臨床距骨的治療存在一定難度，對于距骨體營養(yǎng)血管損傷輕、無移位的骨折，采取保守治療有骨壞死、骨折錯位的危險性。對骨折伴有移位的患者應(yīng)完成解剖部位的治療，對踝-后足對位對線進行恢復(fù)，以促進術(shù)后功能恢復(fù)。本次研究中，與滿意復(fù)位和復(fù)位不良者比較，解剖復(fù)位優(yōu)良率較高（P＜0.05）。同時，距骨長度因加壓螺釘固定時的加壓作用而出現(xiàn)縮短表現(xiàn)，對踝-后足的對線造成一定的影響，阻礙了術(shù)后功能恢復(fù)，而行非加壓固定，可最大限度地避免距骨長度短縮，并降低術(shù)后踝-后足對線不良發(fā)生率[4]?？蛇x用非加壓螺釘固定對距骨骨折端存在碎骨塊的患者進行治療，以提高手術(shù)效果。

臨床若處理不當(dāng)，距骨骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，針對相關(guān)因素進行分析，具有非常重要的意義。(1)距骨壞死：通常認(rèn)為手術(shù)時機的選擇是重要的引起距骨壞死的因素，故傾向于行急診手術(shù)治療，同時術(shù)中復(fù)位情況也對距骨壞死的發(fā)生有一定的相關(guān)性，對復(fù)雜的骨折類型，為達到解剖復(fù)位，在不延長手術(shù)時間的前提下，可行雙切口聯(lián)合入路治療，以降低碎骨塊對周圍軟組織的壓迫，更好地復(fù)位碎骨塊。(2)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎：與距骨頸骨折比較，距骨體骨折發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的比例較高，與距骨所處的解剖位置相關(guān)，另外除復(fù)位和創(chuàng)傷因素外，長期對足踝部制動也為重要致病因素，故需加強術(shù)后功能鍛煉[5]。(3)骨折愈合不良：若術(shù)中復(fù)位不良，距骨體發(fā)生骨折，影響了力線的正常傳導(dǎo)，易有骨折愈合不良的情況發(fā)生，臨床需明確診斷和治療[6-7]。綜上，對影響距骨骨折手術(shù)效果的因素進行分析，選擇相應(yīng)的治療方法，可提高手術(shù)成功率。

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