甄 東，邱 冰

(貴州省人民醫(yī)院骨科，貴陽 550001)

復(fù)發(fā)性髕骨脫位臨床上較為常見，多有明確的外傷史，以后反復(fù)發(fā)生髕骨脫位，病程越長、脫位次數(shù)越多，引起的損害就越嚴重，應(yīng)該積極手術(shù)治療，否則將引起一系列并發(fā)癥，如滑膜肥厚、髕骨軟骨軟化、骨性關(guān)節(jié)炎、骨軟骨游離體及關(guān)節(jié)運動能力下降。軟組織手術(shù)特別是外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮仍被廣為使用，但有文獻報道這些方法有較高的復(fù)發(fā)率[1]。近年來，作者采用關(guān)節(jié)鏡輔助下自體半腱肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL) 治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，選擇性地結(jié)合外側(cè)支持帶松解術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年7月至2010年9月本院收治的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者13例，其中，男3例，女10例；年齡11～38歲，平均17歲；左膝5例，右膝8例。其中9例有明確的外傷史，以后多次發(fā)生髕骨外側(cè)脫位，脫位次數(shù)3～12次；病程為5個月至7年，平均18個月?；颊呔胁煌潭鹊年P(guān)節(jié)腫脹、疼痛，懼怕屈膝；查體：所有患者髕骨內(nèi)緣均有壓痛，內(nèi)側(cè)支持帶松弛，9例患者恐懼試驗陽性。術(shù)前檢查髕骨內(nèi)移活動度，測量Q角，常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位，全長正位及屈膝30°髕骨軸位片。本組13例患者Q角測量平均為13.7°，大于20°的2例為21°和22°，髕骨軸位片顯示髕骨外移，滑車溝較淺，2例患者出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)退變改變，全長片測量下肢力線，股脛角平均7.1°。術(shù)前Lysholm評分平均為(73.5±4.7)分。

1.2方法 麻醉起效后，首先評估髕骨的活動度，然后進行診斷性的關(guān)節(jié)鏡檢查。詳細檢查伴隨的關(guān)節(jié)軟骨損傷，將關(guān)節(jié)內(nèi)游離的軟骨碎片逐一取出，同時修整損傷的骨軟骨創(chuàng)面，并做微骨折處理。屈伸膝0°～90°，關(guān)節(jié)鏡下動態(tài)觀察髕骨軌跡和髕骨活動度。對于髕骨內(nèi)移活動度小于1°的患者，在關(guān)節(jié)鏡直視下用射頻刀做髕骨外側(cè)支持帶松解。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一2 cm切口，游離自體的半腱肌腱，以取腱器完整取出，去除肌肉組織，使用強生2號Ethibond不可吸收縫線對移植物的游離端進行鎖邊縫合，縫線的尾端作為牽引線使用。在髕骨的內(nèi)側(cè)緣作縱切口，長約3 cm，選擇髕骨內(nèi)緣中上1/4和中點的位置進行MPFL雙束重建。在所選擇的位置作一深約2 mm骨槽并擰入2枚帶線鉚釘，將所取半腱肌腱中部埋入骨槽，以鉚釘?shù)目p合線縫合固定。然后在髕骨內(nèi)側(cè)分離關(guān)節(jié)囊外層并保持關(guān)節(jié)囊完整，將移植物置于所分離間隙內(nèi)。在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)仔細觸摸股骨內(nèi)上髁和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，在其前緣作縱切口。在股骨內(nèi)上髁和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間穿過一根引線導(dǎo)針，并從股骨外髁穿出。沿導(dǎo)針鉆一直徑5 mm的骨隧道，將肌腱兩端牽引線經(jīng)導(dǎo)針由股骨隧道對側(cè)拉出，拉緊后屈伸膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)鏡下觀察膝關(guān)節(jié)屈伸各個角度時髕骨的運動軌跡及髕股關(guān)節(jié)對合情況，調(diào)整好肌腱的張力后，于屈膝30°位用可吸收擠壓螺釘將肌腱固定于股骨內(nèi)側(cè)髁的骨隧道內(nèi)，最后緊縮縫合好內(nèi)側(cè)支持帶和關(guān)節(jié)囊。術(shù)后需佩戴支具進行保護。24 h后開始行股四頭肌等長收縮活動及髕骨內(nèi)推鍛煉，防止股四頭肌萎縮及外側(cè)支持帶粘連。術(shù)后3 d開始進行屈膝功能鍛煉，可扶拐部分負重，從30°開始，每天增加10°，2周內(nèi)應(yīng)達到90°。1個月內(nèi)扶拐保護，支具保護3個月后逐漸恢復(fù)正常活動。

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間1.1～3.2年，平均1.7年。全部患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無髕骨再脫位發(fā)生，關(guān)節(jié)活動度無受限。2例患者于劇烈活動后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，休息后即恢復(fù)，日?；顒訜o明顯影響，考慮為髕骨軟骨軟化所致。髕骨軸位片顯示髕股關(guān)節(jié)解剖關(guān)系恢復(fù)正常。術(shù)后一年Lysholm評分平均為(94.7±4.5)分，與移植前(73.5±4.7)分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

3.1MPFL的功能解剖和臨床意義 髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括髕骨內(nèi)側(cè)和外側(cè)支持帶復(fù)合體。有研究發(fā)現(xiàn)，髕內(nèi)側(cè)支持帶包括MPFL、內(nèi)側(cè)髕旁支持帶、內(nèi)側(cè)髕骨半月板韌帶、內(nèi)側(cè)髕脛韌帶4個部分[2-3]。其中MPFL位于關(guān)節(jié)囊外層結(jié)構(gòu)，起自股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間的嵴上，向外止于髕骨內(nèi)緣的上1/2。MPFL自起點到止點的長度平均為47.37 mm，在股骨止點的寬度為10～20 mm(平均14.87 mm)，在髕骨止點的寬度為20～30 mm(平均 25.25 mm)。由于MPFL在股骨止點較窄，這個解剖特點決定了在重建手術(shù)中可以采用單點固定，而髕骨止點相對較寬，則可做雙點固定。因此，雙束重建比單束重建更接近MPFL的解剖形態(tài)，能夠最好的恢復(fù)正常MPFL的生物力學(xué)功能。MPFL是內(nèi)側(cè)支持帶中最重要的靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，它提供內(nèi)側(cè)支持帶總張力的53%～60%[3-4]。而Nomura[5]的研究更強調(diào)了MPFL的重要性，他發(fā)現(xiàn)在急性髕骨脫位的病例中，MPFL的損傷概率非常高，而且在所有陳舊性髕骨脫位的病例中，其MPFL都不正常。因而得出結(jié)論，MPFL損傷或缺陷是復(fù)發(fā)性髕骨脫位或急性髕骨脫位后髕骨不穩(wěn)定的主要致病因素。目前MPFL重建已經(jīng)得到了公認，以此為基礎(chǔ)的手術(shù)方式已成為治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的趨勢[6]。

3.2MPFL重建的手術(shù)指征 MPFL重建可以恢復(fù)MPFL的解剖功能，因此其最佳手術(shù)指征是MPFL的松弛或缺失所致的髕骨脫位。導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)的相關(guān)因素較多，包括髕股關(guān)節(jié)發(fā)育異常，股內(nèi)側(cè)肌薄弱，內(nèi)側(cè)支持帶缺失，高位髕骨，Q角增大，下肢力線異常等，但有學(xué)者報道，絕大多數(shù)患者在第1次髕骨脫位后都會出現(xiàn)MPFL斷裂，而且復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者都存在MPFL斷裂或功能喪失[7]。本組病例多有明確的外傷史，并內(nèi)側(cè)支持帶松弛，部分患者也合并股骨滑車的發(fā)育異?；騋角異常，術(shù)后都取得了較滿意的手術(shù)效果，隨訪中未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。因此，作者認為對于上述病理因素的輕度異常，MPFL重建仍然可以得到良好的手術(shù)效果，而且對于患者手術(shù)創(chuàng)傷較小。而對于更為嚴重的解剖異常，甚至固定性的髕骨脫位，則需要采用骨性矯正手術(shù)，如脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，股骨滑車或脛骨截骨矯形等手術(shù)，但此類手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后發(fā)生髕股關(guān)節(jié)軟骨軟化以及關(guān)節(jié)彈響等并發(fā)癥較多[8-9]，應(yīng)慎重選擇。

3.3外側(cè)支持帶是否松解 術(shù)中是否松解外側(cè)支持帶一直存在爭議。外側(cè)支持帶松解可以減低股外側(cè)肌對髕骨向外側(cè)的牽拉力，有學(xué)者認為髕骨外側(cè)支持帶松解是一種行之有效的方法。Sally等[10]研究發(fā)現(xiàn)急性髕骨脫位患者中94%存在MPFL撕裂，而不存在外側(cè)支持帶的解剖異常，因此不必要的松解可能導(dǎo)致髕骨外側(cè)組織張力改變，從而引起髕股關(guān)節(jié)紊亂，加重膝關(guān)節(jié)的繼發(fā)損傷。而且松解本身增加了膝關(guān)節(jié)的醫(yī)源性損傷，不利于術(shù)后的功能鍛煉，過度的松解可能損傷股四頭肌外側(cè)頭，導(dǎo)致伸膝無力。因此盲目的外側(cè)支持帶松解將會影響手術(shù)療效。本組僅有2例在術(shù)前檢查髕骨內(nèi)移活動度小于1°的患者，在關(guān)節(jié)鏡下再次確認后行外側(cè)支持帶松解術(shù)，而其他患者并未做松解，術(shù)后均恢復(fù)滿意。因此作者認為，選擇合適的病例進行松解才能保證手術(shù)的療效，而不應(yīng)該作為常規(guī)操作。需要注意的是外側(cè)支持帶的松解范圍，本研究采用射頻氣化電刀于距髕骨外側(cè)緣1 cm，上至髕骨上緣，下至髕骨下緣1～2 cm做外側(cè)支持帶松解，使髕骨能夠外翻達到60°即可，注意避免損傷股四頭肌外側(cè)頭。

3.4術(shù)中注意事項 MPFL股骨止點的位置是否準確是決定MPFL重建手術(shù)成敗的關(guān)鍵。Steensen等[11]研究認為，影響等長性最重要的點是MPFL的股骨止點，而髕骨止點對等長性的影響并不顯著。原有MPFL股骨止點位于股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間的嵴上，因此術(shù)中需準確的定位股骨止點。另一個影響手術(shù)療效的重要因素是韌帶的張力，張力過低可能達不到理想的手術(shù)效果，容易復(fù)發(fā)，而張力過高則導(dǎo)致韌帶承受過度的牽拉，可能影響膝關(guān)節(jié)的屈伸活動，過度的拉力也不利于韌帶的愈合。髕骨脫位多發(fā)生于屈膝開始的30°之內(nèi)，由于缺乏股骨外側(cè)髁的保護，髕骨相對容易脫位[12]；在屈膝繼續(xù)加大時，髕骨進入滑車的中央并與外側(cè)滑車接觸，髕骨在滑車內(nèi)相對穩(wěn)定，不易脫位。因此，本研究采取屈膝30°位時收緊牽引線，并在關(guān)節(jié)鏡直視下觀察髕股關(guān)節(jié)的對合關(guān)系以及屈伸過程中的髕骨軌跡，調(diào)節(jié)韌帶張力，從而保證髕骨能夠順利進入股骨滑車,不存在任何撞擊或阻擋。另外，也要注意保持手術(shù)在關(guān)節(jié)囊外操作，使移植的韌帶在關(guān)節(jié)外環(huán)境中愈合，這樣可以減少移植物磨損，并有利于韌帶愈合。

3.5關(guān)節(jié)鏡輔助下的優(yōu)勢 本組病例在關(guān)節(jié)鏡輔助下進行手術(shù)，其優(yōu)勢在于：(1)可通過微創(chuàng)操作對合并髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷的病例進行診斷及治療，同時對關(guān)節(jié)內(nèi)其他附屬結(jié)構(gòu),如半月板及交叉韌帶等進行檢查及治療。Nomura等[13]報道急性髕骨脫位95%的患者存在軟骨損傷，本組病例中發(fā)現(xiàn)軟骨損傷12例,損傷區(qū)域在髕骨的內(nèi)下方以及股骨外髁，損傷程度Ⅲ～Ⅳ級，根據(jù)情況可行游離體摘除、軟骨修整及微骨折術(shù)。(2)關(guān)節(jié)鏡能直接動態(tài)觀察髕股關(guān)節(jié)的對合關(guān)系，運動軌跡，有助于髕骨不穩(wěn)定的診斷及分型。(3)鏡下可精確的行外側(cè)支持帶松解，減少不必要的創(chuàng)傷。(4)直視下觀察膝關(guān)節(jié)在屈伸過程中髕骨的運動軌跡，從而精確的調(diào)整重建韌帶張力，使髕骨軌跡恢復(fù)正常，防止矯枉過正或矯正不足,避免盲目性,有利于功能康復(fù)。

[1]路闖，袁宏偉，陳向榮，等.習(xí)慣性髕骨脫位的手術(shù)治療[J].中國矯形外科雜志，2005，13(21):1662-1664.

[2]WarrenLF,MarshallJL.Thesupportingstructuresandlayersonthemedialsideoftheknee-an

anatomical analysis[J].J Bone Joint Surg Am,1979，61(1):56-62.

[3]Conlan T,Garth WP Jr,Lemons JE.Evaluation ofthe medial soft tissue restraints of the extensor mechanism of the knee[J].J Bone Joint Surg Am,1993，75(5):682-693.

[4]陳疾忤，陳世益，張鵬.髕骨內(nèi)側(cè)支持帶穩(wěn)定機制的研究[J].中國運動醫(yī)學(xué)雜志，2003，22(5):466-469.

[5]Nomura E.Classification of lesions of the medial patello-femoral ligament in patellar dislocation[J].Int Orthop,1999,23(5):260-263.

[6]于春水，宣蕓，李坤成，等.髕內(nèi)側(cè)支持帶的解剖觀察及臨床意義[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2004，22(3):263-265.

[7]Sandmeier RH，Burks RT，Bachus KN，et al．The effect of reconstruction of the medial patellofemoral ligament on patellar tracking[J]．Am J Sports Med，2000，28(3)：345-349．

[8]Cowan S，Bennell KL，Hodges PW．Therapeutic patellar taping changes the timing of vasti muscle activation in people with patellofemoral pain syndrome[J].Clin J Sport Med，2002，12(6)：339-347.

[9]趙金忠，何耀華，王建華．關(guān)節(jié)鏡下髕骨支持帶調(diào)整術(shù)聯(lián)合Fulkerson截骨治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位[J]．中華骨科雜志，2005，25(6)：326-331．

[10]Sally PI,Poggi J,Speer KP,et al.Acute dislocation of the patella correlative pathoanatomical study[J].AM J Sports Med,1996，24(1):52-60.

[11]Steensen RN，Dopirak RM，Mcdonald WG.The anatomy and isometry of the medial patellofemoral ligament：implications for reconstruction[J].Am J Sports Med，2004，32(6)：1509-1513．

[12]滕躍,趙金忠.復(fù)發(fā)性髕骨脫位手術(shù)治療進展[J].國際骨科學(xué)雜志，2008，29(1):21-25.

[13]Nomura E,Lnoue M,Kurimura M.Chondral and osteochondral injuries associated with acute patellar dislocation[J].Athroscopy，2003，19(7)：717．