王成雙 ，鄭文斐 綜述，佐滿珍 審校

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北宜昌 443000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠囊或胚囊著床于既往剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，是異位妊娠的一種罕見形式。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，越來越多的病例被診斷和報(bào)道，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)的應(yīng)用，更是大大提高了其診斷率。目前CSP尚無統(tǒng)一規(guī)范的診療標(biāo)準(zhǔn)，延誤診療會(huì)導(dǎo)致大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命。本文主要結(jié)合文獻(xiàn)就CSP的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療等進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)

目前國內(nèi)外尚無關(guān)于CSP系統(tǒng)的流行病學(xué)調(diào)查資料，英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道了首例CSP胎盤植入患者[1]。近些年各國出現(xiàn)了許多關(guān)于CSP的報(bào)道，其數(shù)量呈百倍遞增趨勢(shì)，有文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病率已經(jīng)超過了宮頸妊娠的發(fā)病率[2]。Rotas等[3]報(bào)道CSP的發(fā)生率為1∶1 800～1∶2 216，任彤等[4]報(bào)道CSP的發(fā)生率約為1∶1 368。諸多研究證實(shí)CSP的發(fā)生與剖宮產(chǎn)有關(guān)[5-6]，盡管如此，當(dāng)前國內(nèi)大部分城市醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率仍維持在40%～60%，個(gè)別醫(yī)院甚至已超過80%[7]。此外，作者認(rèn)為CSP發(fā)病率的上升還可能與產(chǎn)科、影像科醫(yī)生對(duì)此疾病認(rèn)識(shí)的不斷加強(qiáng)、診斷水平的不斷上升有一定關(guān)聯(lián)。

2 發(fā)病機(jī)制

引起瘢痕處妊娠的確切原因及機(jī)制并不完全清楚。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠與一般的胎盤植入不同。侵入性胎盤的特征是妊娠囊完全位于宮腔內(nèi)，胎盤底蛻膜缺如，滋養(yǎng)層細(xì)胞(組織)不同程度的向子宮肌層侵入，而CSP的妊娠囊完全被瘢痕的肌纖維組織包饒，與子宮內(nèi)膜隔離。其可能的發(fā)病機(jī)制是，創(chuàng)傷使子宮肌層的連續(xù)性中斷，在子宮肌層與子宮內(nèi)膜之間形成竇道，在妊娠時(shí)，孕卵種植于竇道中，形成瘢痕妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡手術(shù)(檢查)、人工胎盤摘除術(shù)等均可導(dǎo)致此竇道的形成。

3 臨床表現(xiàn)

有文獻(xiàn)報(bào)道，患者平均發(fā)病年齡為(33.4±5.7)歲，平均孕齡為(7.5±2.5)周；39%的患者以輕度無痛性陰道出血為首發(fā)癥狀，16%的患者主述為輕至中度腹痛，9%的患者主訴僅僅是腹痛而無陰道流血，37%的患者可無任何癥狀，僅在產(chǎn)檢時(shí)偶爾被發(fā)現(xiàn)[3]。在國內(nèi)，因妊娠婦女剖宮產(chǎn)率居高不下，妊娠早期絨毛植入的可能明顯增高。意外懷孕時(shí)，門診人工流產(chǎn)中突發(fā)難以控制的大出血，可為CSP常見的臨床表現(xiàn)；還有部分患者在孕早期可無癥狀，多在終止妊娠前發(fā)現(xiàn)。

4 診 斷

4.1超聲診斷 超聲診斷具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，是CSP診斷的一線診斷方法。文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)陰道超聲檢查其診斷準(zhǔn)確率達(dá)84.6%[3]。Godin等[8]首先描述了CSP時(shí)陰道超聲檢查的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮內(nèi)無妊娠囊；(2)子宮頸管內(nèi)見妊娠囊；(3)妊娠囊生長在子宮峽部前壁；(4)膀胱和妊娠囊之間肌層菲薄或有缺損。Sugawara等[9]建議超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)孕囊必須位于膀胱和子宮下段前壁之間；(2)在宮腔和頸管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)妊娠產(chǎn)物；(3)在孕囊周圍可見清晰的環(huán)狀血流。Vial等[10]強(qiáng)調(diào)在矢狀切面上子宮壁需跨過羊膜囊，即子宮前壁是不連續(xù)的。為了提高診斷的準(zhǔn)確率，Maymon等[11]推薦采用陰道超聲聯(lián)合腹部B超同時(shí)進(jìn)行診斷，陰道超聲在探及妊娠囊和子宮瘢痕的關(guān)系以后，再輔以全腹B超掃描，后者可提供膀胱曲面斷層圖像，精確測(cè)量膀胱與子宮間之間的距離。近年來彩色或能量多普勒三維成像技術(shù)被用于診斷CSP，有報(bào)道，利用彩色或能量多普勒三維成像技術(shù)，對(duì)CSP瘢痕處胎盤植入的局部血流信號(hào)進(jìn)行三維成像，可以觀察到局部血管的分布特征，位于妊娠囊和膀胱壁之間菲薄的子宮肌層也可以被清晰的辨別[12]，提高了診斷的準(zhǔn)確率。

4.2MRI MRI具有軟組織分辨率高、多方位和多層面成像的特點(diǎn)，克服了超聲有時(shí)對(duì)妊娠物滯留與局部種植鑒別困難的缺點(diǎn)，成為診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。MRI能清晰的分辨子宮壁各層組織，在診斷過程中不受胎兒遮擋的影響，并且可以測(cè)量瘢痕內(nèi)體積容量，為局部應(yīng)用化學(xué)藥物[如甲氨蝶呤(MTX)]治療提供評(píng)估，還可以幫助手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)定位。但是，MRI檢查費(fèi)用較高，多數(shù)學(xué)者建議MRI不作為常規(guī)檢查用于CSP，僅用于高度懷疑CSP經(jīng)陰道彩色多普勒超聲不能確診時(shí)。

4.3宮腹腔鏡檢查 宮腔鏡檢查使宮頸和子宮腔擴(kuò)張，可以了解胚胎著床位置，明確診斷，但有發(fā)生大出血的危險(xiǎn)，應(yīng)在具備急救措施的情況下方可考慮應(yīng)用。腹腔鏡檢查可看到子宮增大與停經(jīng)時(shí)間相符或小于停經(jīng)天數(shù)，在子宮表面可因瘢痕處妊娠而形成丘狀物，子宮漿膜呈淤血狀紫藍(lán)色外觀，輸卵管及卵巢正常。

4.4其他檢查 (1)數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)，其特點(diǎn)是圖像清晰，分辨率高，可觀察血管病變，為介入治療提供真實(shí)的立體圖像，并可根據(jù)圖像顯示的血管分布、粗細(xì)等信息選擇進(jìn)行子宮動(dòng)脈化療藥物注射或子宮動(dòng)脈栓塞，可用于急性大出血的病例。(2)絨毛膜促性腺激素(HCG)由胎盤的滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌，宮內(nèi)妊娠時(shí)48 h血清β-HCG滴度上升超過60%，CSP時(shí)由于瘢痕局部血運(yùn)較差，其48 h的血清β-HCG滴度上升低于50%，這一特征可用于CSP的早期診斷[3]。

5 鑒別診斷

CSP主要應(yīng)與子宮峽部妊娠、宮頸妊娠、進(jìn)行性自然流產(chǎn)等鑒別。(1)子宮峽部妊娠：泛指所有孕卵著床于子宮峽部，包括側(cè)壁或后壁的妊娠，因此可無剖宮產(chǎn)史；孕囊向?qū)m腔生長，峽部肌層連續(xù)，多無中斷，子宮形態(tài)正常；孕早期處理容易，妊娠一旦繼續(xù)下去則發(fā)展為前置胎盤，可導(dǎo)致一系列與之相關(guān)的孕期和分娩期并發(fā)癥。少數(shù) CSP患者孕囊向?qū)m腔生長，也可歸入峽部妊娠，但大多數(shù)繼續(xù)妊娠的并發(fā)癥較一般峽部妊娠更嚴(yán)重，需特殊對(duì)待[14]。(2)宮頸妊娠：婦檢可發(fā)現(xiàn)膨大的宮頸上方為正常大小的子宮，妊娠產(chǎn)物完全位于宮頸管內(nèi)，分段刮宮時(shí)宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何妊娠物；B超顯示宮腔空虛，彩色多普勒超聲可以明確胎盤種植的范圍，子宮肌層完好無中斷。(3)進(jìn)行性自然流產(chǎn)：經(jīng)陰道彩超可以看到宮頸管中的胚囊，胚囊無血管，提示胚囊與植入部位分離，而CSP多血流豐富，有一完好的植入位置。

6 治 療

國內(nèi)外關(guān)于CSP的研究資料比較多，但大多數(shù)都是病例報(bào)道和小樣本的回顧分析，目前還未形成統(tǒng)一規(guī)范的治療標(biāo)準(zhǔn)[15]。曾采用期待治療，實(shí)踐證明即使在妊娠早期，期待治療也可導(dǎo)致子宮破裂與大出血，其發(fā)生率在50%以上，所以強(qiáng)烈建議在妊娠早期及時(shí)終止妊娠，以避免可能發(fā)生的大出血、子宮破裂及危及生命的并發(fā)癥。

6.1化學(xué)藥物治療 國外文獻(xiàn)報(bào)道，全身應(yīng)用MTX治療CSP未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)，尤其適用于CSP<8周、胚胎與膀胱壁的子宮肌層厚度小于2 mm，疼痛緩解，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者[16]。但國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，MTX用于CSP的不良反應(yīng)發(fā)生率為41.7%，單純化療適合于血清β-HCG小于2 000 mIU/mL，且B超顯示CSP局部均未見異常血流的患者[17]。通常MTX可單劑(50 mg/m2)或多劑序貫肌內(nèi)注射。多劑序貫療法的方案為第1、3、5、7天各予MTX 1 mg/kg肌內(nèi)注射，第 2、4、6、8天各予四氫葉酸0.1 mg/kg肌內(nèi)注射，8 d為1個(gè)療程。由于MTX的半衰期較短，需多次重復(fù)用藥才能達(dá)到有效血藥濃度，可在超聲引導(dǎo)下直接胎囊內(nèi)局部注射MTX終止妊娠，通常局部注射MTX 50～60 mg，3 d后可重復(fù)給藥。為避免大劑量MTX局部注射引起妊娠囊破裂而導(dǎo)致大出血，Jiang等[18]使用MTX 20 mg局部注射，30 mg肌內(nèi)注射，共治療了8例患者，結(jié)果在治療的第4天所有患者胎心管搏動(dòng)均消失，表明MTX可局部聯(lián)合全身同時(shí)用藥治療CSP。

6.2手術(shù)治療

6.2.1胚囊抽吸術(shù) 全身或者局部應(yīng)用MTX、氯化鉀等殺死胚胎，在超聲或者宮腹腔鏡指引下行胚囊吸引術(shù)。單獨(dú)的內(nèi)科治療聯(lián)合胚囊吸引術(shù)可以避免不必要的開腹手術(shù)，保留婦女的生育能力，國內(nèi)學(xué)者研究報(bào)道，在使用MTX治療后的第8天即行胚囊抽吸術(shù)，無需等到血β-HCG減至50 U/L以下[18]，血β-HCG的高低與術(shù)中出血量無關(guān)，基于此治療可以縮短患者住院的時(shí)間。

6.2.2刮宮術(shù) CSP的孕囊并非完全的位于宮腔內(nèi)，其絨毛膜絨毛種植于瘢痕深處，所以刮匙難以觸及，盲目刮宮可引起子宮破裂及難以控制的大出血，目前已列為治療禁忌。

6.2.3子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE) UAE具有微創(chuàng)、安全、治療成功率高、可保留子宮等優(yōu)點(diǎn)，是目前首選的行之有效的治療方法。通常選擇明膠海綿顆粒作為栓塞劑，因明膠海綿顆粒只栓塞至末梢動(dòng)脈，不栓塞毛細(xì)血管前動(dòng)脈及毛細(xì)血管床，保證了毛細(xì)血管小動(dòng)脈平面?zhèn)戎аh(huán)的通暢，使子宮、直腸、膀胱等盆腔器官可獲得少量血供，不致出現(xiàn)盆腔器官壞死。佐滿珍等[19]采用UAE，輔助MTX或隨后行吸宮術(shù)成功治療多例患者，認(rèn)為這是一種安全有效的治療方法。但是，Zhuang等[20]研究證實(shí)單獨(dú)UAE術(shù)后行抽吸刮宮術(shù)，較全身應(yīng)用MTX效果更好。

6.2.4宮腹腔鏡手術(shù) 當(dāng)妊娠囊突向?qū)m腔生長時(shí)，可選擇宮腔鏡治療，宮腔鏡可以識(shí)別胎囊及其種植部位周圍血管的分布，將妊娠物與子宮壁分離，通過電凝創(chuàng)面達(dá)到止血目的。微創(chuàng)宮腔鏡下將胎囊自子宮壁分離，可以防止危重并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少孕婦的病死率，且可以保留患者的生育能力[21]。腹腔鏡適合于瘢痕處妊娠物的深部種植，尤其是妊娠病灶向腹腔或膀胱方向生長延伸時(shí)[22]。Wang等[23]用腹腔鏡治療8例確診為CSP的患者，手術(shù)時(shí)間為75～120 min，術(shù)中出血量50～200 mL，所有患者能很好地耐受手術(shù)，且無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)好。

6.2.5經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù) 謝洪哲等[24]經(jīng)陰道行子宮瘢痕妊娠物切除，取得了較好的效果。此手術(shù)適用于血β-HCG水平高、絨毛活性強(qiáng)、妊娠時(shí)間小于3個(gè)月、妊娠包塊小于或等于6 cm，特別是有生育要求的患者。具有止血效果好、療效準(zhǔn)確，同時(shí)達(dá)到修補(bǔ)子宮的目的，且微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、費(fèi)用低廉及術(shù)前不用殺胚胎治療等優(yōu)點(diǎn)。

6.2.6子宮切除術(shù) 子宮切除術(shù)適用于胎盤植入面積大、子宮壁薄、子宮收縮差、短時(shí)間內(nèi)出血量多的情況。當(dāng)瘢痕子宮胎盤植入在原切口部、數(shù)分鐘內(nèi)出血大于2 000 mL者，應(yīng)果斷地行子宮切除術(shù)。對(duì)于保守治療失敗者，也應(yīng)及時(shí)行子宮切除術(shù)[25]。

6.3中西醫(yī)結(jié)合治療 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，GSP系沖任失調(diào)、胎孕異位、氣血運(yùn)行受阻致氣滯血淤，淤積不化而形成包塊，屬氣滯血淤的實(shí)證。基于以上中醫(yī)八綱辨證理論，王紅麗等[26]采用中藥聯(lián)合MTX局部注射治療CSP，結(jié)果HCG下降快，住院時(shí)間短，不良反應(yīng)發(fā)生少，療效顯著，成功率高，認(rèn)為是保留生育能力的一種理想的非手術(shù)治療方法。

7 結(jié) 語

在20世紀(jì)50～70年代，我國剖宮產(chǎn)率僅為5%左右，2008年上升至40.5%，與此同時(shí)CSP被頻頻報(bào)道，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率，成為各級(jí)醫(yī)院尤其是高級(jí)別綜合醫(yī)院應(yīng)該努力的方向。隨著生命科學(xué)的不斷發(fā)展以及經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，要求人工輔助生殖的不孕患者亦越來越多，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)的開展在一定程度上促進(jìn)了CSP的發(fā)生，各生殖中心的醫(yī)生亦需重視CSP，切勿因認(rèn)識(shí)不足將其歸入峽部妊娠或?qū)m頸妊娠。

MRI為診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)，但因費(fèi)用較高，一時(shí)難以普及。超聲科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CSP 的認(rèn)識(shí)，做出診斷并不困難，通過盆腔B超初篩及陰道彩超復(fù)查能達(dá)到早期診斷的目的。

CSP的近期并發(fā)癥是子宮破裂、大出血，遠(yuǎn)期并發(fā)癥為生育問題以及復(fù)發(fā)，其治療目標(biāo)是在發(fā)生并發(fā)癥之前殺死胚胎，清除孕囊，并保留患者的生育功能。在無禁忌證的情況下，CSP的治療可首選UAE。切忌盲目刮宮，以防造成難以控制的大出血被迫行子宮全切術(shù)。作者認(rèn)為： UAE聯(lián)合藥物或聯(lián)合宮腔鏡下吸宮及病灶切除術(shù)是比較安全有效的辦法。現(xiàn)今經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)因其微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)成為目前國內(nèi)專家學(xué)者較為推崇的術(shù)式，雖對(duì)醫(yī)院設(shè)備要求不高，但需要有熟練進(jìn)行陰式手術(shù)的醫(yī)師才能進(jìn)行操作，尚需一段時(shí)間培訓(xùn)過程才能在基層醫(yī)院推廣。單純藥物治療，因其治療周期長且療效不穩(wěn)定，有突發(fā)大出血的危險(xiǎn)，所以不予推崇。且聯(lián)合治療較單一的治療方法效果更為確切，危險(xiǎn)性更小。

總之，在臨床工作中，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，提高切口縫合技術(shù)。門診應(yīng)減少流產(chǎn)手術(shù)，并對(duì)符合流產(chǎn)條件的患者認(rèn)真排查是否有CSP。對(duì)于CSP的患者應(yīng)據(jù)患者孕周、血β-HCG水平、超聲以及MRI檢查結(jié)果實(shí)施個(gè)體化治療。相信隨著醫(yī)療界對(duì)CSP全面認(rèn)識(shí)的不斷加強(qiáng)，必將進(jìn)一步推進(jìn)統(tǒng)一規(guī)范的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)的建立。

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