邱 明，龍平華，肖明朝，楊秀江，姜道彬

(1.重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 402360；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016)

前列腺術(shù)后出血是經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)后最主要的并發(fā)癥之一[1-2]，術(shù)后出血若治療不及時或?qū)蚬芤鞑粫尘腿菀讓?dǎo)致膀胱內(nèi)血凝塊形成。血凝塊可以堵塞尿管，造成尿潴留、感染、出血等情況，嚴(yán)重影響患者后續(xù)治療及術(shù)后恢復(fù)[3-5]。2010年7月至2011年9月，收集前列腺電切術(shù)后出血致膀胱內(nèi)血凝塊患者28例，分別予以電切鏡下清除膀胱內(nèi)血凝塊和腎鏡聯(lián)合超聲負(fù)壓吸引清除膀胱內(nèi)血凝塊，觀察這兩種治療方法的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者28例，均為男性，年齡58～84歲，平均(71.14±8.16)歲，均為前列腺增生癥，術(shù)前彩超未發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)血凝塊，行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)后，留置F 20三腔氣囊導(dǎo)尿管，均給予持續(xù)膀胱沖洗；術(shù)后1～3 d，出現(xiàn)導(dǎo)尿管堵塞、持續(xù)膀胱沖洗不暢、下腹部脹痛不適，給予高壓注射器反復(fù)加壓抽吸等處理后效果不佳。行膀胱彩超提示膀胱內(nèi)稍高或高密度影，考慮膀胱內(nèi)血凝塊形成，血凝塊直徑約4.60～7.20 cm，平均(5.46±0.80)cm。按照清除膀胱內(nèi)血凝塊的方式不同將患者分為兩組，Ⅰ組：電切鏡下清除膀胱內(nèi)血凝塊16例；Ⅱ組：腎鏡聯(lián)合超聲負(fù)壓吸引清除膀胱內(nèi)血凝塊12例。分別記錄兩組患者清除膀胱內(nèi)血凝塊所操作的時間。

1.2方法 28例患者均取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，采用鹽酸丁卡因膠漿表面麻醉，麻醉滿意后。Ⅰ組：充分用液狀石蠟潤滑前列腺電切鏡(26 F)，順利沿尿道插入電切鏡鞘，退出閉孔器，連接觀察鏡查看膀胱內(nèi)血凝后，退出觀察鏡，Ellik沖洗器灌滿沖洗液后與鏡鞘連接，關(guān)閉出水側(cè)孔，開放進(jìn)水側(cè)孔，反復(fù)擠捏沖洗器，利用水壓沖散血凝塊并吸出。若血凝塊較大無法沖碎時，可在電切鏡直視下用電切環(huán)鉤破血凝塊，適當(dāng)調(diào)整鏡鞘方向后，予以再次吸出。最后通過電切鏡觀察膀胱內(nèi)血凝塊已清除。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)仍有活動性出血，則行點(diǎn)切環(huán)電凝止血。Ⅱ組：充分用液狀石蠟潤滑腎鏡(18 F)，在直視下沿尿道緩慢插入，直至膀胱內(nèi)，發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)血凝塊后，將中空的超聲碎石桿沿腎鏡通道插入至膀胱，連接負(fù)壓吸引器，直視下將膀胱內(nèi)血凝塊通過碎石桿吸出，腎鏡觀察膀胱內(nèi)無殘留血凝塊后結(jié)束手術(shù)。兩組術(shù)后均再次予以保留20 F導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗，予以氨甲環(huán)酸對癥治療。

2 結(jié) 果

28例患者膀胱內(nèi)血凝塊通過電切鏡下膀胱血凝塊清除術(shù)和腎鏡聯(lián)合超聲負(fù)壓吸引膀胱血凝塊清除術(shù)后，血凝塊均被徹底清除，術(shù)后膀胱沖洗液均清亮。清除膀胱內(nèi)血凝塊所用時間Ⅰ組為(39.88±4.41)min，Ⅱ組為(18.67±3.73)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Ⅰ組有6例患者術(shù)中訴下腹部脹痛明顯，程度較重，特別是擠壓沖洗器時明顯，2例患者出現(xiàn)血壓升高，1例患者出現(xiàn)呼吸困難，予以暫停操作、面罩吸氧后癥狀好轉(zhuǎn)。Ⅱ組有2例患者術(shù)中訴下腹部脹痛不適，程度較輕，3例患者術(shù)后訴尿道疼痛不適。

3 討 論

在前列腺增生癥患者中，增生的前列腺長期壓迫尿道，使組織充血、血管擴(kuò)張。在經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)中，由于前列腺的特殊解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致不能直接止血。前列腺切除術(shù)后前列腺內(nèi)的纖維蛋白溶酶大量釋放進(jìn)入血液循環(huán)，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)不易形成血塊，而致前列腺切除術(shù)后出血不可避免。術(shù)后出血在膀胱內(nèi)積聚，不能通過持續(xù)膀胱沖洗完全將其帶出體外，可能形成小血凝塊，堵塞尿管出水口，若小血凝塊沒能得到及時處理，可導(dǎo)致大量出血在膀胱內(nèi)堆積凝固成大血凝塊。當(dāng)血凝塊堵塞尿管進(jìn)水管口和出水管口時，致使尿潴留，患者下腹部脹痛不適等癥狀。若仍不能得到及時治療及處理，膀胱內(nèi)血凝塊可導(dǎo)致感染，進(jìn)一步加重出血[6-7]。

臨床上，遇到持續(xù)膀胱沖洗不通暢時，早期予以高壓注射器反復(fù)加壓抽吸、更換尿管等處理后，可將少許小血凝塊吸出，解除梗阻，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展。當(dāng)膀胱內(nèi)血凝塊較大時，保守治療效果不佳，需要行膀胱血凝塊清除術(shù)。本組采用電切鏡下膀胱血凝塊清除術(shù)和腎鏡聯(lián)合超聲負(fù)壓吸引膀胱血凝塊清除術(shù)，發(fā)現(xiàn)腎鏡聯(lián)合超聲負(fù)壓吸引膀胱血凝塊清除術(shù)較電切鏡下膀胱血凝塊清除術(shù)手術(shù)時間明顯縮短(P<0.05)，且術(shù)中并發(fā)癥少、手術(shù)耐受性好等優(yōu)勢。本文對二者的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行分析，常用的手術(shù)方法是電切鏡下清除膀胱內(nèi)血凝塊，其優(yōu)點(diǎn)為：(1)電切鏡鞘口徑大，通過Ellik沖洗器，能將膀胱內(nèi)較大的血凝塊直接吸出；(2)對膀胱內(nèi)巨大血凝塊，同時可采用電切環(huán)將血凝塊鉤破；(3)術(shù)中還能夠查看膀胱內(nèi)血凝塊位置、大小等情況，適當(dāng)調(diào)整鏡鞘后至血凝塊所處位置后退出電切鏡，Ellik沖洗器連接鏡鞘后再次沖洗將血凝塊清除。其缺點(diǎn)為：(1)術(shù)中需要反復(fù)擠捏Ellik沖洗器，利用水壓沖散血凝塊，使得膀胱內(nèi)壓力升高明顯，引起患者下腹部脹痛明顯，患者耐受性較差，特別是心肺功能差的老年患者，容易引起血壓驟升、心慌、心累、呼吸困難等癥狀；(2)整過操作過程不能實行全程可視性，沖洗吸出血凝塊在盲視下進(jìn)行，中間需要反復(fù)插入電切鏡觀察血凝塊情況；(3)手術(shù)時間較長，由于老年患者耐受性差，加重了患者的痛苦。為尋求一種更簡潔、有效、安全的清除膀胱內(nèi)血凝塊的方法，本文采用腎鏡的全程可視性和超聲負(fù)壓吸引設(shè)備清除膀胱內(nèi)血凝塊，其優(yōu)點(diǎn)為：(1)由于負(fù)壓吸引，操作過程中不會引起膀胱內(nèi)壓力明顯增高，患者術(shù)中不適癥狀較輕；(2)整過操作過程均在可視下完成，安全性好；(3)針對巨大膀胱內(nèi)血凝塊，超聲負(fù)壓吸引可將血凝塊邊碎邊吸出；(4)操作過程中不需要反復(fù)進(jìn)出膀胱，手術(shù)時間短，患者耐受好。其缺點(diǎn)為：(1)由于腎鏡不是專用于尿道膀胱病變，其前端做工粗糙，進(jìn)入尿道時可能容易損傷尿道黏膜；(2)使用腎鏡行膀胱血凝塊清除，成本較高。

綜上所述，腎鏡、超聲和負(fù)壓吸引聯(lián)合應(yīng)用治療前列腺電切術(shù)后膀胱內(nèi)血凝塊的患者，將可視化操作、超聲粉碎和負(fù)壓清除功能有機(jī)結(jié)合[8-10]，較傳統(tǒng)在盲視下灌注沖洗，提高了手術(shù)安全性、有效性，大大縮短了手術(shù)時間，減輕了患者的痛苦，是一種清除膀胱內(nèi)血凝塊簡單有效的方法。

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