何開明，戴天陽△，唐遠(yuǎn)軍，彭 莉

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科，四川瀘州 646000；2.四川省瀘州市瀘縣人民醫(yī)院 646100)

氣管、支氣管斷裂的發(fā)生在胸部創(chuàng)傷中比較少見[1]。由于患者起病急、病情重，對(duì)氣管或支氣管斷裂的準(zhǔn)確診斷和治療成為胸外科醫(yī)生必須掌握的臨床技能。現(xiàn)回顧性分析1998年1月至2011年7月瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治氣管或支氣管斷裂患者臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男9例，女3例；年齡19～64歲；墜落傷4例，交通事故傷5例，刀刺傷1例，因呼吸機(jī)待機(jī)時(shí)間過長致氣管破裂1例，陳舊性氣管破裂1例；主氣管破裂4例，右主支氣管破裂7例，左主支氣管破裂1例；傷后就診時(shí)間2 h至7年。急診入院9例，其中6例行急診手術(shù)；1例車禍傷患者因合并嚴(yán)重腦外傷、失血性休克，于入院后2 h經(jīng)積極搶救無效死亡；2例CT提示氣管縱隔氣腫，但患者僅有少許皮下氣腫，無呼吸循環(huán)功能障礙，故采取保守治療。擇期手術(shù)3例，其中1例陳舊性氣管破裂患者因咳嗽、咯血痰就診；1例摔傷患者和1例呼吸機(jī)使用過久致氣管破裂損患者均由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入。傷后患者廣泛皮下氣腫11例，患者均有不同程度咳嗽、咯血?；颊呷朐壕行夭緾T掃描，其中急診手術(shù)6例均術(shù)中采用纖維支氣管鏡檢查氣管或支氣管破裂部位；3例擇期手術(shù)患者和1例保守治療患者行纖維支氣管鏡檢查。

1.2手術(shù)方法 5例急診手術(shù)和3例擇期手術(shù)患者使用雙腔插管全麻；1例急診手術(shù)患者因氣管破裂處位置較高，而采用單腔插管全麻。手術(shù)路徑：2例氣管破裂患者采取經(jīng)胸骨正中開胸，6例右主支氣管破裂患者經(jīng)右后外側(cè)切口第5肋間進(jìn)胸，1例左主支氣管破裂患者經(jīng)左后外側(cè)切口第5肋間進(jìn)胸。術(shù)中采用3-0 Vicryl線連續(xù)縫合吻合口。3例右主支氣管破裂患者，采用游離壁層胸膜包繞吻合口1周；1例右主支氣管完全離斷患者，因右上肺實(shí)變嚴(yán)重，遂行右上肺葉切除支氣管袖式成形術(shù)；1例使用呼吸機(jī)過久致氣管破裂的患者因同時(shí)合并氣管食管瘺，行氣管破裂修補(bǔ)的同時(shí)行食管修補(bǔ)術(shù)。

2 結(jié) 果

本組12例中，急診手術(shù)6例，擇期手術(shù)3例。術(shù)后2例患者咳嗽、咳痰不暢，術(shù)后纖維支氣管鏡吸痰后患者完全康復(fù)出院；1例氣管食管瘺患者因術(shù)后食管狹窄，遂行食管支架置入；其余6例手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，均在術(shù)后6～14 d出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月至5年，1例陳舊性氣管破裂患者，術(shù)后有輕微活動(dòng)后心累氣促等表現(xiàn)，復(fù)查肺功能下降30.00%；1例患者失訪；余均無吻合口狹窄及其他并發(fā)癥，肺部呼吸音基本清晰。

3 討 論

3.1發(fā)病機(jī)制及臨床癥狀 氣管或支氣管破裂損傷在胸心外科中并不常見。其發(fā)生的誘因也是多種多樣的，臨床上較常見的如車禍傷、摔傷、撞傷等導(dǎo)致的胸部閉合性損傷，胸部銳器或火器導(dǎo)致的氣管損傷，與醫(yī)緣性相關(guān)的氣管損傷等。Volpicelli[2]報(bào)道了1例60歲的老年女性患者，因慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(ASCOPD)緊急氣管插管時(shí)出現(xiàn)頸部和前胸壁皮下氣腫，呼吸衰竭，發(fā)生輕微咯血，CT發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫明顯，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查證實(shí)氣管距離隆嵴約2 cm處發(fā)現(xiàn)破口。氣管及支氣管破裂可見于其任何部位，因而導(dǎo)致了不同部位其治療方案不同。

在撞傷等引起的氣管或支氣管破裂損傷部位80.00%以上在距氣管隆突2.5 cm以內(nèi)[3]，左側(cè)與右側(cè)的發(fā)生率無明顯差異。氣管裂傷常為縱行，在膜部與軟骨環(huán)交接處；支氣管裂傷則為完全或不完全的橫行斷裂。氣管、支氣管斷裂發(fā)生率約占胸外傷總發(fā)生率的1.00%左右。氣管、支氣管斷裂的作用機(jī)制：(1)由于外傷引起胸廓突然遭受暴力，瞬間剪切力導(dǎo)致主支氣管斷裂；(2)胸部遭受暴力的瞬間，聲門關(guān)閉，支氣管內(nèi)壓力驟然增加，超過氣管壁承受能力，導(dǎo)致其發(fā)生斷裂；(3)胸部擠壓傷使得胸廓前后徑變小，左右肺部分別被牽向兩側(cè)，導(dǎo)致氣管或支氣管破裂損傷。由胸部銳器或火器等創(chuàng)傷導(dǎo)致的氣管、支氣管破裂損傷可發(fā)生于氣管及支氣管任何一個(gè)部位，常伴有開發(fā)性損傷，患者病情多較重，往往迅速死亡。而醫(yī)緣行的損傷則極少見,患者有長期使用糖皮質(zhì)激素，慢性阻塞性肺疾病，氣管機(jī)構(gòu)異常等病史時(shí)均可導(dǎo)致氣管插管出現(xiàn)氣管、支氣管破裂損傷[4]。如手術(shù)氣管插管，長期呼吸機(jī)治療，以及通過纖維支氣管鏡取異物、活檢等均可造成氣管、支氣管的損傷。

氣管、支氣管斷裂臨床表現(xiàn)首先出現(xiàn)頸部皮下氣腫或縱隔氣腫，其本身的癥狀包括咳嗽、呼吸困難、咯血和聲音改變等[5]。若得不到及時(shí)的診斷和治療，患者可在短期內(nèi)死亡。也有部分患者，自行度過急性期，在傷后數(shù)月甚至數(shù)年，因支氣管斷裂肺不張而就診。除病史和上述癥狀外，當(dāng)大量氣體壓迫氣管、縱隔內(nèi)器官時(shí)，可導(dǎo)致氣道壓升高，出現(xiàn)呼吸困難，血液循環(huán)受阻導(dǎo)致血壓下降、尿量減少等[6]。當(dāng)這些致命的并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)，急診雙側(cè)胸腔閉式引流、手術(shù)、皮下切開等成為重要的治療手段。

3.2診斷 對(duì)于氣管、支氣管斷裂的診斷主要從以下幾個(gè)方面，(1)病史、臨床癥狀:患者往往有外傷史或醫(yī)源性損傷因素等病史，患者多因咳嗽、咯血、呼吸困難等就診。(2)體征：患者多有廣泛皮下氣腫，若主支氣管破裂，可出現(xiàn)患側(cè)氣胸，患側(cè)呼吸音明顯減弱，叩呈鼓音等。(3)輔助檢查：胸部X線片可見縱隔增寬、氣胸或液氣胸等，當(dāng)主支氣管斷裂時(shí)因患側(cè)肺不張出現(xiàn)典型的墜落征；CT可見廣泛皮下氣腫，液氣胸，部分氣管環(huán)不完整等；氣管、支氣管三維重建對(duì)氣管、支氣管斷裂診斷具有較高的敏感性[7]；纖維支氣管鏡檢查不僅能明確診斷，還能準(zhǔn)確定位，對(duì)手術(shù)及介入等治療均有指導(dǎo)作用[8]。但某些患者癥狀不典型時(shí)，往往出現(xiàn)誤診。國外通過臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)CT對(duì)氣管及支氣管破裂有較高診斷價(jià)值[2]。對(duì)于氣管食管瘺患者因癥狀常不典型，易被誤診，特別是因縱隔膿腫形成，氣管破口局限時(shí)，常沒有縱隔氣腫或氣胸的表現(xiàn)。

3.3治療

3.3.1保守治療 某些患者在受傷數(shù)月乃至數(shù)年后發(fā)生氣管破裂或破口極小，導(dǎo)致纖維支氣管鏡檢查沒發(fā)現(xiàn)病變[9-10]，此時(shí)可根據(jù)患者病情采取保守治療。對(duì)皮下氣腫一般認(rèn)為不需特殊處理，可使用呼吸機(jī)正壓通氣或通過皮下切開置管均能暫時(shí)緩解臨床癥狀[11]。如果診斷延遲，患者還可以因縱隔氣腫、氣管損傷出現(xiàn)敗血癥[12]。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難，通過查體或輔助檢查發(fā)現(xiàn)大量氣胸時(shí)，應(yīng)及時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)，同時(shí)氣管切開或呼吸機(jī)正壓通氣。對(duì)保守治療時(shí)間長，且因胸膜腔于外界相通，可能出現(xiàn)細(xì)菌等經(jīng)創(chuàng)口進(jìn)入出現(xiàn)膿胸等，導(dǎo)致破口無法愈合等，最后仍然要手術(shù)才能徹底治療。

3.3.2介入治療 介入手段治療氣管、支氣管破裂損傷仍存在一定爭議[13]。因內(nèi)支架封堵治療，它是一種臨時(shí)性治療，手術(shù)兩周以后要將其取出，部分患者可能因效果不佳仍需手術(shù)治療，但此時(shí)可因破口周圍瘢痕形成或膿腫形成等大大增加了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)。介入支架可對(duì)氣管多處破口和主支氣管破口一次治療，對(duì)氣管多處破裂或某些破口很小時(shí)均能有效封堵。同時(shí)介入治療相對(duì)手術(shù)治療來說安全性更高、時(shí)間短、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)。

3.3.3手術(shù)治療 圍術(shù)期治療：因患者多有咳嗽、咯血痰等，術(shù)前應(yīng)常規(guī)使用抗生素。當(dāng)合并肺不張時(shí)因早期行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，積極呼吸道護(hù)理(如洗痰等)。作者主張術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素以減輕破口水腫減少呼吸道分泌物等。術(shù)后患者呼吸道管理及其重要，術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防感染，抗生素是選用最好根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果使用；積極鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，使用祛痰藥物，超聲霧化吸入以稀釋痰液，促進(jìn)排痰。如患者自主咳嗽排痰差，舌咽反射降低后易導(dǎo)致患者肺炎形成[14]，必要時(shí)可采用纖維支氣管鏡吸痰；酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3 d以緩解氣管插管引起喉部水腫，同時(shí)減輕吻合口處水腫及炎癥。

手術(shù)治療：作者認(rèn)為當(dāng)氣管、支氣管破裂一旦確診，原則上應(yīng)盡可能爭取早日手術(shù)。外科醫(yī)生對(duì)氣管或支氣管破裂患者必須做充分術(shù)前評(píng)估，做好對(duì)意外情況的處理準(zhǔn)備。Gabor等[15]發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者有呼吸、循環(huán)等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)病死率高達(dá)71.4%，此時(shí)可用呼吸機(jī)替代手術(shù)治療待病情平穩(wěn)后方手術(shù)治療。作者發(fā)現(xiàn)急性期保守治療，2個(gè)月后手術(shù)患者在術(shù)后肺功能明顯下降，說明早前手術(shù)的必要性及重要性。因?yàn)樵缙谑中g(shù)肺組織可充分復(fù)張，斷端未形成瘢痕，與周圍組織粘連輕。而傷后晚期由于遠(yuǎn)端肺萎陷時(shí)間過長或已有感染，即使支氣管重建成功，肺功能仍有所減退，有時(shí)只能行肺切除。陳舊性氣管支氣管破裂一般指在受傷后癥狀不明顯，常常在幾個(gè)月或是數(shù)年后出現(xiàn)臨床癥狀而就診。此時(shí)可能因病變處粘連等原因使手術(shù)難度較大，出現(xiàn)并發(fā)癥概率大大增加。一般情況應(yīng)待患者病情穩(wěn)定，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)可以考慮手術(shù)治療。

該手術(shù)麻醉應(yīng)盡可能采取雙腔氣管插管[16]，該措施：(1)可以使患側(cè)肺萎陷而健側(cè)肺正常通氣；(2)隔開兩側(cè)肺避免某些患側(cè)肺內(nèi)膿性或血性分泌物流向健側(cè)。在麻醉同時(shí)可以使用纖維支氣管鏡對(duì)氣管破裂處進(jìn)行準(zhǔn)確定位，還能指導(dǎo)有效吸痰。

手術(shù)入路的選擇取決于受傷的部位。胸內(nèi)氣管損傷可取甲狀腺體位，采取正中開胸，這樣可使胸內(nèi)氣管盡可能往上牽拉，充分暴露氣管。氣管下段或右主支氣管破裂可采用右后外側(cè)切口。左主支氣管破裂采用左后外側(cè)切口。對(duì)于氣管的縫合要求較高。如破口較小，且邊緣整齊時(shí)可用小三角針連續(xù)或間斷縫合破口?？p線可采用或4-0 Prolene線。如破口處不整齊時(shí)應(yīng)邊緣修補(bǔ)后根據(jù)破口大小評(píng)估有無術(shù)后氣管狹窄可能，使用心包補(bǔ)片填補(bǔ)破口[17]。當(dāng)氣管、支氣管完全斷裂時(shí)對(duì)于端端的吻合應(yīng)該注意：(1)修剪斷面，游離端口周圍組織。斷面修剪不宜過長，游離組織也應(yīng)適當(dāng)，以免造成吻合處缺血或張力過高，影響愈合，一般認(rèn)為不應(yīng)超過1 cm[18]。(2)對(duì)主支氣管斷裂時(shí)，術(shù)者還應(yīng)充分游離肺門松解下肺韌帶，減輕吻合口張力。(3)對(duì)端端吻合時(shí)，我們常先用兩根3-0 Vicryl線做膜部與氣管軟骨交界處固定，后用3-0 Vicryl線后壁全層連續(xù)縫合至前壁全層連續(xù)縫合。這樣操作相對(duì)簡單、省時(shí)，避免了間斷縫合時(shí)手術(shù)野大量懸吊縫線，給術(shù)者操作帶來不便。術(shù)后使用纖維支氣管鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)吻合口處狹窄。(4)術(shù)中常規(guī)水試驗(yàn)檢查吻合口處有無漏氣。為防止氣管胸膜瘺，可游離部分胸膜以覆蓋吻合處。本研究中，對(duì)2例右主支氣管離斷患者，均游離胸膜以覆蓋吻合口處，術(shù)后患者恢復(fù)良好。(5)手術(shù)應(yīng)常規(guī)備兩臺(tái)呼吸機(jī)，準(zhǔn)備一根無菌氣管插管，以備術(shù)中吻合時(shí)健側(cè)肺通氣。(6)手術(shù)常規(guī)放置胸腔閉式引流管，對(duì)正中開胸患者還應(yīng)放置縱隔引流管。

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