曹華斌，涂 靈

（江西省婦幼保健院生殖健康科，江西南昌330006）

子宮內(nèi)膜息肉性狀與不孕癥關(guān)系的研究

曹華斌，涂 靈

（江西省婦幼保健院生殖健康科，江西南昌330006）

目的探討子宮內(nèi)膜息肉的不同部位、大小及數(shù)目與不孕癥之間的關(guān)系。方法 回顧性分析2008年6月至2010年6月在因不孕癥行宮腔鏡檢查的患者共116例，在靜脈麻醉后行宮腔鏡檢查，再經(jīng)Versapoint雙極系統(tǒng)切割息肉及息肉旁淺內(nèi)膜獲取組織標本后分別送病理檢查證實診斷。結(jié)果子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病情況：單發(fā)性息肉74例（63.79%），多發(fā)性內(nèi)膜息肉42例（36.21%）。所有單發(fā)性息肉患者中位于輸卵管開口周圍11例（9.48%），子宮前壁21例（18.10%），子宮后壁29例（25.00%），子宮側(cè)壁13例（11.21%）。在切除輸卵管開口周圍息肉及多發(fā)性息肉后妊娠率分別為63.64%、59.52%，明顯高于其他類型的息肉。單發(fā)性息肉中直徑小于1cm息肉31例（41.89%），1～2cm息肉32例（43.24%），≥2cm息肉11例（14.86%）。息肉直徑小于1cm和1～2cm的兩組患者，切除后妊娠率差異無統(tǒng)計學意義，但當息肉直徑大于或等于2cm時，切除后其妊娠率明顯高于其他兩組患者。結(jié)論在評價不孕癥的病因時，當息肉直徑大于或等于2cm時患者生育能力下降，在宮腔鏡下行息肉切除術(shù)；當息肉位于輸卵管開口周圍或多發(fā)性時可能導(dǎo)致患者生育能力下降，無論大小應(yīng)及時行宮腔鏡下息肉切除術(shù)，可以有效得到提高生育能力。

宮腔鏡；不育，女（雌）性；息肉；子宮內(nèi)膜腫瘤

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜的基底層局限性增生，有蒂突向?qū)m腔，由內(nèi)膜腺體和間質(zhì)組成，主要是引起異常子宮出血和不育的常見原因，甚至小的息肉可以無癥狀而僅在B超檢查或不孕癥患者行宮腔鏡檢查時被意外發(fā)現(xiàn)。據(jù)研究報道，在不孕癥患者中子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率高達15%～24%［1］，并且隨年齡增長發(fā)病率有升高的趨勢，在行息肉切除術(shù)后患者的妊娠孕率可以提高到23%～65%［2］。隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，子宮內(nèi)膜息肉的診斷及治療水平得到很大的提高，目前已作為評估不孕癥的一個重要手段，得到了廣大婦產(chǎn)科學者的公認。為探討不同部位、大小及不同數(shù)目的子宮內(nèi)膜息肉與不孕癥之間的關(guān)系，本文回顧性研究了116例不孕癥患者子宮內(nèi)膜息肉性狀及行息肉切除術(shù)后妊娠率的變化，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月至2010年6月在本院宮腔鏡門診因不孕癥行宮腔鏡檢查加息肉切除的患者共116例，年齡22～36歲，術(shù)后患者的隨訪時間為6～12月。所有不孕癥患者都符合不孕癥的診斷標準。男性均行精液常規(guī)檢查3次，按世界衛(wèi)生組織的診斷標準排除男性不育。所有患者經(jīng)基礎(chǔ)體溫測定、B超、性激素測定、子宮輸卵管碘油造影、診斷性刮宮、抗精子抗體測定等檢查未能明確不孕原因。患者術(shù)前常規(guī)行婦科檢查、白帶常規(guī)檢查、血常規(guī)檢查，肝、腎功能，感染性疾病及心電圖檢查，結(jié)果均正常，無手術(shù)禁忌證。子宮內(nèi)膜息肉的診斷標準：宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉的診斷標準參照《婦科內(nèi)鏡學》［3］。病理學診斷標準參照《婦產(chǎn)科病理學》［4］。

1.2 手術(shù)方法 所有患者接受靜脈麻醉，先經(jīng)宮腔鏡檢查，確認宮腔內(nèi)有子宮內(nèi)膜息肉后再經(jīng)宮腔鏡下切割息肉及息肉旁淺內(nèi)膜獲取組織標本后分別送病理檢查證實診斷，再經(jīng)Versapoint雙極系統(tǒng)，采用國產(chǎn)沈大公司生產(chǎn)的一體宮腔鏡及膨?qū)m設(shè)備，膨?qū)m液為生理鹽水，膨?qū)m液流速100～120mL／min，切割電流功率180w，電凝功率80w，先切割子宮內(nèi)膜息肉，再用高頻電流汽化息肉蒂周圍的子宮內(nèi)膜。術(shù)后第2個月開始針對不孕癥進行治療包括促排卵、宮腔內(nèi)人工授精和黃體支持等，隨訪時間6～12月。

1.3 觀察指標 于黃體中期用化學發(fā)光法測量黃體酮的濃度，于月經(jīng)干凈2～3d內(nèi)經(jīng)陰式B超測量內(nèi)膜厚度，宮腔鏡下觀察息肉個數(shù)，息肉的位置，息肉在切除后測量大小。根據(jù)位于宮腔內(nèi)的位置分為：輸卵管開口，子宮前壁，子宮后壁，子宮側(cè)壁。術(shù)后妊娠以絨毛膜促性腺激素（β－HCG）水平升高，B超有宮內(nèi)孕囊存在則證實妊娠。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件用χ2檢驗和Student t檢驗進行統(tǒng)計學分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果 患者的年齡為（27.0±2.9）歲，不孕的年限為（2.1±3.1）年，體質(zhì)量指數(shù)為（20.4±4.5）kg／m2，繼發(fā)不孕癥患者為61例，原發(fā)不孕癥患者為55例，黃體中期黃體酮濃度為（12±7.5）ng／mL，子宮內(nèi)膜厚度為（10.1±2.3）mm，超聲下息肉大小為（17.4±5.5）mm。在宮腔鏡下行息肉切除后有49例患者成功妊娠，妊娠率為38.79%（45／116），從手術(shù)后至妊娠的時間平均（2.8±4.5）月。其息肉旁淺內(nèi)膜病理報告為子宮內(nèi)膜過度增生有12例患者，占10.34%，無一例成功妊娠，未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌患者。

2.2 息肉的數(shù)目及位置與妊娠成功率 根據(jù)息肉的多少及位置，單發(fā)性息肉的患者為74例，占63.79%（74／116），多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉有42例，占36.21%（42／116）。所有患者中輸卵管開口周圍有11例，占9.48%；子宮前壁有21例，占18.10%；子宮后壁有29例，占25.00%；子宮側(cè)壁有13例，占11.21%；在多發(fā)性息肉病例中有22例患者有息肉位于輸卵管開口周圍，占52.38%。以上5種類型的子宮內(nèi)膜息肉中，息肉的大小比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在切除輸卵管開口周圍息肉后妊娠率為63.64%（7／11），切除子宮前壁息肉后妊娠率為23.81%（5／21），切除子宮后壁息肉后妊娠率為20.69%（6／29），切除子宮側(cè)壁息肉后妊娠率為15.38%（2／13），對多發(fā)性息肉切除后妊娠率為59.52%（25／42）。經(jīng)統(tǒng)計學分析后發(fā)現(xiàn)切除多發(fā)性息肉后妊娠成功率明顯高于單發(fā)息肉；在單發(fā)性息肉患者中，切除輸卵管開口周圍的息肉后妊娠成功率顯著高于其他位置的息肉，其他3類位置息肉在切除后妊娠率差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 息肉的直徑與妊娠成功率 在74例單發(fā)性息肉中，直徑小于1cm息肉31例，占41.89%，切除后有6例妊娠，妊娠率為19.35%；直徑為1～2cm息肉32例，占43.24%，切除后有8例妊娠，妊娠率為25.00%；直徑大于或等于2cm息肉11例，占14.86%，切除后有6例妊娠，妊娠率為54.55%。經(jīng)統(tǒng)計學分析后發(fā)現(xiàn)，息肉直徑小于1cm和1～2cm的兩組患者，切除后妊娠率差異無統(tǒng)計學意義，但當息肉直徑大于或等于2 cm時，切除后其妊娠率明顯高于其他兩組患者。

3 討 論

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜受雌激素持續(xù)作用發(fā)生局灶性增生的良性病變。多數(shù)學者認為，息肉來自未成熟的子宮內(nèi)膜，尤其是基底部內(nèi)膜，是子宮內(nèi)膜局部雌激素受體持續(xù)作用和孕激素受體的減少或消失，導(dǎo)致雌孕激素受體比例失調(diào)后致局部內(nèi)膜呈現(xiàn)過度增生而形成息肉，其周圍內(nèi)膜往往表現(xiàn)為息肉樣增生［5］。多見于育齡期女性，不孕癥患者多伴有內(nèi)分泌紊亂如稀發(fā)排卵或不排卵，黃體功能不全或子宮內(nèi)膜異位癥，而此類患者內(nèi)膜息肉的發(fā)生率明顯增高，子宮內(nèi)膜息肉存在可能是導(dǎo)致不育癥的重要原因之一［1］。目前一般經(jīng)陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜息肉的檢出率較高，已被用作初步診斷的篩查工具，隨著三維超聲及宮腔鏡技術(shù)用于臨床，大大提高子宮內(nèi)膜息肉的檢出率［6］。

有研究發(fā)現(xiàn)在子宮內(nèi)膜息肉患者中，其息肉旁淺內(nèi)膜過度增生占11.9%［7］，也有研究發(fā)現(xiàn)有在圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜息肉女性中有3.9%的患者合并有子宮內(nèi)膜癌［8］。可能是息肉腺體和基底內(nèi)膜一樣是未成熟上皮，對孕激素不起反應(yīng)，僅呈增殖結(jié)構(gòu)，無分泌現(xiàn)象，腺體呈增生過長或囊狀擴張。子宮內(nèi)膜的間質(zhì)和腺體內(nèi)缺乏黃體酮受體而僅有雌激素受體，孕激素不能通過與其受體結(jié)合而發(fā)揮作用，子宮內(nèi)膜息肉因此喪失對孕激素的反應(yīng)，息肉部位的增生期子宮內(nèi)膜不能轉(zhuǎn)化為分泌期內(nèi)膜，從而影響受精卵著床導(dǎo)致不孕。本研究中息肉旁淺內(nèi)膜子宮內(nèi)膜過度增生占10.34%，且大部分是多發(fā)性息肉患者（8例），沒有發(fā)現(xiàn)一例子宮內(nèi)膜癌及內(nèi)膜不典型增生，可能是本研究組均為不孕癥患者，年齡均較小，子宮內(nèi)膜受雌激素持續(xù)作用時間短。當懷疑有子宮內(nèi)膜息肉時，應(yīng)及時行宮腔鏡檢查及治療，有部分患者存在局部內(nèi)膜過度增生及子宮內(nèi)膜癌可能，且在發(fā)現(xiàn)有多個內(nèi)膜息肉時應(yīng)進行多點內(nèi)膜活檢。

在本研究中，不孕癥患者中最常見的是多發(fā)性息肉（36.21%），切除后妊娠率為59.52%；單發(fā)息肉中輸卵管開口周圍的息肉只占9.48%，但切除輸卵管開口周圍的息肉后患者妊娠率高達63.64%。經(jīng)統(tǒng)計學分析后發(fā)現(xiàn)切除多發(fā)性息肉后妊娠成功率明顯高于單發(fā)息肉；在單發(fā)性息肉患者中，切除輸卵管開口周圍的息肉后妊娠成功率顯著高于其他位置的息肉；其他3類位置息肉在切除后妊娠率差異無統(tǒng)計學意義。究其原因可能是在單發(fā)性息肉中，輸卵管開口周圍的息肉鄰近輸卵管開口，導(dǎo)致輸卵管功能的下降，阻止精子及受精卵的運行，精卵結(jié)合而影響妊娠。多發(fā)性息肉影響生殖則可能是息肉引起宮腔形態(tài)改變和（或）縮小宮腔容積，并且在宮腔內(nèi)形成占位，阻止精子運輸及胚胎著床而阻礙妊娠?；蚴窍⑷庾鳛椤爱愇铩庇绊懽訉m收縮，由于蒂部較狹窄，易致息肉本身血循環(huán)不足而引起變性、壞死、出血，使息肉表面脆弱的子宮內(nèi)膜發(fā)生潰瘍或炎性病變，引起子宮內(nèi)膜容受性的改變，影響受精卵著床從而導(dǎo)致不孕，息肉去除后，宮腔形態(tài)及容積恢復(fù)正常，內(nèi)膜層得到修復(fù)，使受精卵易于著床，提高妊娠率。

本研究中患者子宮息肉直徑小于2cm時，對妊娠率無明顯影響，與Lass等［9］在IVF－ET治療過程中的研究結(jié)果相一致，息肉直徑小于2cm時，患者的妊娠率為22.4%，與總體妊娠成功率23.4%相當，但患者的自發(fā)性流產(chǎn)率明顯提高，高達27.3%。Isikoglu等［10］研究認為直徑小于1.5cm內(nèi)膜息肉，并不影響胞漿內(nèi)單精子注射后胚胎的種植率。也有學者認為內(nèi)膜息肉持久存在，即使很小，很可能會損害生育能力，在病灶去除后可以明顯提高生育能力。本研究中息肉直徑大于或等于2cm時，患者的妊娠率明顯下降，由于目前國內(nèi)外對此類數(shù)據(jù)較少，目前對于多大的息肉影響患者的妊娠成功率，要行宮腔鏡檢查及治療，須加大樣本量進一步研究。對于不孕癥患者，子宮內(nèi)膜息肉是惟一已知的病變時，不論大小或息肉的數(shù)量，建議及時行切除，可以明顯提高患者的生育能力。

總之，宮腔鏡技術(shù)可以作為評價及治療不孕癥病因的常規(guī)手段，息肉位于輸卵管開口周圍或多發(fā)性時可能導(dǎo)致患者生育能力下降，無論大小應(yīng)及時行宮腔鏡下息肉切除術(shù)，可以有效得到提高生育能力，增加妊娠率。

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B

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2012－05－12

2012－07－22）

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