張春榮

（河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南洛陽471000）

端坐體位頸內(nèi)靜脈置管32例

張春榮

（河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南洛陽471000）

目的總結(jié)端坐體位頸內(nèi)靜脈置管的體會。方法對2009年1月到2011年12月32例病情重，強迫端坐體位甚至前傾坐位的住院患者，在需緊急血液凈化時進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管以建立血管通路。結(jié)果全部患者均置管成功，總穿刺成功率100%，1針穿刺成功率50%，2針穿刺成功率40%，3針穿刺成功率10%。結(jié)論端坐位時緊急行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)具有可行性，為及時救治患者提供支持。

導(dǎo)管插入術(shù)；頸內(nèi)靜脈；端坐體位；血液凈化

深靜脈置管在臨床上應(yīng)用廣泛，常用于危重患者的救治、中心靜脈壓測定、腸外靜脈營養(yǎng)、血液凈化、腫瘤化療、排除體腔積液等方面。緊急情況下進(jìn)行血液凈化時，血管通路多選用靜脈穿刺臨時導(dǎo)管置管，穿刺血管常為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈等。穿刺體位一般為仰臥位或半仰臥位［1－4］。但當(dāng)患者為強迫端坐位甚至前傾坐位時，一般的置管體位難以進(jìn)行。本院采用端坐位時頸內(nèi)靜脈臨時導(dǎo)管置管術(shù)32例（盲穿），均獲得成功，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例均為本院2009年1月到2011年12月住院患者，病情重，強迫端坐位甚至前傾坐位，需急診血液凈化。其中9例為糖尿病腎病并急性心功能不全，16例為冠心病并急性心功能衰竭，2例為腎病綜合征全身高度水腫并體腔積液，5例為尿毒癥并急性左心功能衰竭。

1.2 操作方法 患者取強迫端坐位或前傾坐位，頭稍后仰并偏向?qū)?cè)。操作者站在患者背后，以左手食指和中指在胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭夾角處或其稍下方，觸及頸總動脈搏動，以頸總動脈外側(cè)0.5～1cm為穿刺點，用5mL注射器與人體冠狀面呈30°～45°角進(jìn)行試穿，針尖指向同側(cè)乳頭方向，邊進(jìn)針邊回抽，當(dāng)抽出暗紅色血液時記住進(jìn)針方向及深度，拔出注射器，持穿刺針沿相同方向穿刺，回抽出暗紅色血液時左手拇指、食指固定好穿刺針，右手置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲置入深度約15～20cm，退出穿刺針，用擴張器沿導(dǎo)絲輕柔地擴張皮膚、皮下組織及動靜脈鞘，退出擴張器，沿導(dǎo)絲插入血透用雙腔中心靜脈導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，注射器回抽確定導(dǎo)管動靜脈端血流通暢，分別從導(dǎo)管動靜脈端各注入生理鹽水5mL沖管，肝素鹽水封管，蓋肝素帽，縫合固定導(dǎo)管，無菌敷料覆蓋后固定待用。

2 結(jié) 果

32例患者中，1針穿刺成功16例，2針穿刺成功13例，3針穿刺成功3例，穿刺不成功0例?？偞┐坛晒β?00%，1針穿刺成功率50%，2針穿刺成功率40%，3針穿刺成功率10%。穿刺成功后立即在坐位下進(jìn)行血液凈化治療（血液透析、血液濾過、連續(xù)性血液凈化等）。

3 討 論

對強迫端坐位或前傾坐位的患者，當(dāng)需要置管建立血管通路時，患者難以采取常規(guī)的穿刺體位進(jìn)行配合。如強行讓患者取坐位或半仰臥位，會造成患者極大的痛苦，甚至?xí)猩ｋU，且難以穿刺成功，給靜脈置管帶來了挑戰(zhàn)。

比較經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈3種置管途徑：股靜脈血栓發(fā)生率和不暢率很高；鎖骨下靜脈血栓和中心靜脈狹窄的發(fā)生率高，并可能發(fā)生致命性并發(fā)癥（如血氣胸）；頸內(nèi)靜脈并發(fā)癥少［5－7］。且端坐位時下肢與軀干呈90°左右，經(jīng)股靜脈穿刺難以實施，即使穿刺成功，導(dǎo)管在幾乎垂直狀況下也不能提供有效血流。為此，本研究選擇頸內(nèi)靜脈途徑置管。

盡管端坐位時頸內(nèi)靜脈途徑置管困難加大，但從解剖和生理角度考慮也具有可行性。首先，從解剖因素考慮，頸內(nèi)靜脈的下1／3段大多位于胸鎖乳突肌的胸骨頭與鎖骨頭之間所形成的陷凹內(nèi)，選取此處穿刺頸內(nèi)靜脈位置固定［6］；同時頸內(nèi)靜脈較粗大，尤其右側(cè)頸內(nèi)靜脈與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，插管容易成功［8］；最主要的原因是頸內(nèi)靜脈管壁與頸動脈鞘、肩胛舌骨肌中間腱緊密相連，管腔經(jīng)常處于開放狀態(tài)［7］。其次，多數(shù)患者血容量超負(fù)荷，血管易處于充盈擴張狀態(tài)。另外，氣喘端坐位時，頸部血管及肌肉可能處于較大張力狀。以上原因有利于穿刺。

端坐位時進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管，操作難度較常規(guī)體位時加大。操作者需要有仰臥位時置管的嫻熟的經(jīng)驗基礎(chǔ)，同時要認(rèn)真心細(xì)、動作敏捷，并常規(guī)進(jìn)行心電血壓監(jiān)護(hù)。如果能在床旁有彩超導(dǎo)引下進(jìn)行穿刺，將更安全有利。

本組32例均能滿意置管，提示在端坐位和前傾坐位時，頸內(nèi)靜脈置管術(shù)總成功率和一針穿刺成功率均較高，且具有簡便、快捷的特點。其痛苦小、血管損傷小、不影響造瘺、能很好地提供有效血流量。同時未發(fā)生誤穿動脈、血氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。對于只能采取端坐位甚至前傾坐位的患者具有較大優(yōu)勢，為及時、有效地進(jìn)行血液凈化創(chuàng)造了條件。

綜上所述，端坐位頸內(nèi)靜脈置管術(shù)具有操作相對簡便、并發(fā)癥少、導(dǎo)管留置時間長的特點，可在強迫端坐體位的急危重癥患者的血液凈化治療中推廣應(yīng)用。

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10.3969／j.issn.1671－8348.2012.32.035

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1671－8348（2012）32－3437－02

2012－03－05

2012－08－04）

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