王慧明，洪英才，麻偉青

（成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院麻醉科，云南昆明650032）

34例腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)的麻醉處理

王慧明，洪英才，麻偉青

（成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院麻醉科，云南昆明650032）

目的探討硬膜外麻醉復(fù)合全麻下行腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)的麻醉管理。方法對(duì)34例腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者采用硬膜外麻醉復(fù)合全麻下行腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)，分析術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)的變化。結(jié)果在阻斷主動(dòng)脈和開(kāi)放時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈，及時(shí)處理糾正后血流動(dòng)力學(xué)基本平穩(wěn)，圍術(shù)期未發(fā)現(xiàn)腎功能受影響，所有患者均痊愈出院。結(jié)論正確的麻醉處理及術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)是麻醉處理的關(guān)鍵。

主動(dòng)脈瘤，腹；全身麻醉；麻醉，硬膜外

腹主動(dòng)脈瘤是一種非常嚴(yán)重威脅患者生命的常見(jiàn)疾病。近年來(lái)，以動(dòng)脈硬化為主要病因的腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。目前有效的治療手段仍是手術(shù)切除。近年腹主動(dòng)脈瘤切除并人工血管置換術(shù)取得了較大進(jìn)展。但該類手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，在切除及血管置換時(shí)需阻斷主動(dòng)脈，在阻斷和松開(kāi)時(shí)可引起血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，若處理不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，故對(duì)麻醉要求很高，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并做即時(shí)處理方可保持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。本研究回顧分析了34例采用硬膜外麻醉復(fù)合全麻下行腹主動(dòng)脈瘤切除患者的麻醉處理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 34例患者，其中男26例，女8例，年齡35～78歲，其中65歲以上22例，體質(zhì)量52～84kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅳ級(jí)，術(shù)前合并高血壓17例，冠心病9例，合并有肺部感染者3例。所有患者均確診為腎動(dòng)脈水平以下即腎下型腹主動(dòng)脈瘤。

1.2 方法 患者入室后常規(guī)接多功能監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心電圖（ECG）、脈搏、血氧飽和度（SPO2）、心率（HR），行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置雙腔管作為輸液及監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓。選擇T10～T11間隙行硬膜外穿刺置管，推入2%利多卡因3～4mL作實(shí)驗(yàn)量，出現(xiàn)麻醉平面后確認(rèn)不在蛛網(wǎng)膜下腔后行全麻誘導(dǎo)插管。給咪唑安定0.1mg／kg，芬太尼2～4μg／kg，維庫(kù)溴銨0.1～0.15μg／kg，依托咪脂0.2～0.3mg／kg靜脈注射后行氣管插管，插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，朝氣量為8～10mL／kg，呼吸頻率為12次／分，吸呼比為1∶2。麻醉維持用德國(guó)Graseby3500微量泵持續(xù)靜脈注射異丙酚4mg·kg－1·h－1，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給0.75%羅哌卡因8mL，分兩次注射，每次4 mL，間隔時(shí)間5min，同時(shí)間斷靜脈注射芬太尼1～2μg／kg及維庫(kù)溴銨2～4mg。術(shù)中根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況用硝普鈉微量泵輸注行控制性降壓，降壓一般不超過(guò)原水平的40%，麻醉全程常規(guī)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、脈搏、SPO2、HR、尿量。維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45mm Hg，于主動(dòng)脈阻斷前，主動(dòng)脈開(kāi)放后抽取橈動(dòng)脈血測(cè)血?dú)饧半娊赓|(zhì)，若有明顯異常及時(shí)處理。

1.3 術(shù)中處理 為防止阻斷動(dòng)脈時(shí)血管阻力劇增，血壓升高，左心負(fù)荷增加，在阻斷動(dòng)脈與游離血管前行控制性降壓，同時(shí)控制靜脈輸液量，在阻斷前硬膜外給藥。根據(jù)血壓情況可靜脈泵注硝普鈉（0.5～1）μg·kg－1·min－1，使心率血壓略低于術(shù)前，在人工血管置換完畢恢復(fù)動(dòng)脈血流灌注前，快速補(bǔ)充復(fù)方電解質(zhì)及萬(wàn)汶以防止開(kāi)放后血壓急劇下降，同時(shí)應(yīng)提醒術(shù)者開(kāi)放主動(dòng)脈鉗時(shí)應(yīng)緩慢松鉗，甚至部分開(kāi)放，待血壓基本平穩(wěn)再全部開(kāi)放。松鉗之前應(yīng)準(zhǔn)備好血管活性藥物，如多巴胺甚至去甲腎上腺素，以防血壓劇降。松鉗后測(cè)血壓及電解質(zhì)，若有酸中毒可用5%碳酸氫鈉100～150mL靜脈注射。

2 結(jié) 果

全組患者麻醉時(shí)間260～380min，平均（311±65）min；手術(shù)時(shí)間210～340min，平均（286±41）min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間42～110min，平均（71±38）min；失血600～5 400mL，平均（1 520±932）mL。輸入晶體液（2 310±615）mL，膠體液（2 120±314）mL，輸 全 血 （1 432±601）mL。術(shù) 中 尿 量（1 580±682）mL。術(shù)畢7例患者帶管進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室，拔管時(shí)間13～415min，平均（123±101）min。34例患者有2例患者因術(shù)后腹腔內(nèi)出血，失血性休克再次開(kāi)腹探查止血，經(jīng)搶救脫險(xiǎn)，1例高齡患者（78歲）死于術(shù)后肺部感染，呼吸衰竭，其余患者均痊愈出院，住院日為14～63d。術(shù)后隨訪1～5年，27例健康存活，死于胃癌1例，結(jié)腸癌1例，腦卒中死亡2例，術(shù)后2年死于心肌梗死2例，現(xiàn)患阿爾茨海默病1例。

3 討 論

腹主動(dòng)脈瘤患者多為高齡，且多合并有高血壓、冠心病等嚴(yán)重心肺疾病，術(shù)中需阻斷腹主動(dòng)脈，故術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，腹主動(dòng)脈阻斷后外周血管阻力增高，近端動(dòng)脈壓增加，左心負(fù)荷急增，甚至發(fā)生心力衰竭，特別是對(duì)老年合并高血壓的患者影響更甚。另外，當(dāng)腹主動(dòng)脈開(kāi)放后，阻斷遠(yuǎn)端的組織器官血流供應(yīng)得到恢復(fù)，左心后負(fù)荷降低，外周血管阻力降低，動(dòng)脈血壓下降，加上手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)麻醉中易出現(xiàn)意外［1］，所以，圍術(shù)期維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是麻醉管理的關(guān)鍵所在。血流動(dòng)力學(xué)改變給患者帶來(lái)不利影響，在主動(dòng)脈阻斷前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，采取有效對(duì)策，將此潛在風(fēng)險(xiǎn)降至最低。阻斷或開(kāi)放主動(dòng)脈鉗夾時(shí)速度要慢，依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化，必要時(shí)應(yīng)重新阻斷或開(kāi)放，以便進(jìn)行調(diào)整。主動(dòng)脈阻斷前控制循環(huán)血容量在較低水平，阻斷時(shí)加深麻醉，采用微量泵輸入硝普鈉（0.5～1）μg·kg－1·min－1降低心臟負(fù)荷，使阻斷后血壓升高不超過(guò)20%。直至腹主動(dòng)脈開(kāi)放前數(shù)分鐘，從而使心率血壓保持穩(wěn)定。另外，由于手術(shù)需阻斷主動(dòng)脈，當(dāng)病變切除人工血管移植后松開(kāi)阻斷，會(huì)有大量酸性代謝產(chǎn)物入血，同時(shí)左心室后負(fù)荷降低，外周血管阻力降低，下肢及盆骨缺血性血管擴(kuò)張，血管平滑肌暫時(shí)性麻痹，酸性代謝產(chǎn)物積聚，使靜脈回心血管減少，心輸出量降低，進(jìn)一步加重低血壓［2］，甚至出現(xiàn)松鉗性休克［3］，此時(shí)血壓降低，在開(kāi)放前，應(yīng)停止使用血管擴(kuò)張藥，為了維持心、腦、腎足夠的灌注壓，必要時(shí)使用血管收縮藥。此時(shí)應(yīng)根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行干預(yù)，以維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)的麻醉方法，單純硬膜外或單純?nèi)榫衅渚窒扌?，本研究采用硬膜外?fù)合全麻，這樣可減少全麻藥量，又能更好地控制血壓。美國(guó)麻省總醫(yī)院對(duì)腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)采用硬膜外阻滯加插管已列為常規(guī)［4］。兩者復(fù)合有互補(bǔ)作用，因?yàn)橛材ね庾铚秶鷥?nèi)交感神經(jīng)纖維首先被阻滯，使相應(yīng)區(qū)域的動(dòng)、靜脈擴(kuò)張，外圍血管阻力降低，血壓下降，這樣可為后來(lái)的主動(dòng)脈阻斷提供有利條件而保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［5］。而且硬膜外阻滯因其擴(kuò)張血管作用降低了外圍阻力，減少了主動(dòng)脈阻斷后對(duì)心臟后負(fù)荷的影響，同時(shí)硬膜外強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用可減少全麻醉藥和肌松劑的用量，患者蘇醒快且術(shù)后有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，減少術(shù)后疼痛性高血壓及相關(guān)并發(fā)癥［6－8］。特別是對(duì)老年人、心肺功能差的患者更顯其優(yōu)勢(shì)。

本文對(duì)34例患者依照該方法成功安全地實(shí)施了麻醉，取得了較好的臨床效果，臨床證明該方法安全可行。腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)中麻醉管理的重點(diǎn)簡(jiǎn)要總結(jié)如下：（1）維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在主動(dòng)脈阻斷和再通過(guò)程中均有血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的劇烈波動(dòng)，需使用血管活性藥物調(diào)節(jié)［9］。（2）維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，主動(dòng)脈瘤切除術(shù)出血多，輸液及輸血量大，主動(dòng)脈開(kāi)放后大量酸性產(chǎn)物入血可造成代謝性酸中毒，應(yīng)注意糾正。（3）主要臟器保護(hù)，腹主動(dòng)脈瘤無(wú)論腎上型還是腎下型，阻斷腹主動(dòng)脈瘤均會(huì)造成腎血流減少，在阻斷前30min給予甘露醇增加腎皮質(zhì)血流，開(kāi)放后可輸注少劑量多巴胺（0.5～2）μg·kg－1·min－1擴(kuò)張腎血管增加腎上血流，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量，要求尿量達(dá)到5 mL·kg－1·h－1以上。脊髓保護(hù)：腹主動(dòng)脈瘤阻斷后引起的脊髓缺血性損害，隨夾閉平面的升高而加重，此發(fā)生率為0.25%［10］，為防止脊髓的缺血性損害，阻斷時(shí)間盡量縮短，一般不宜超過(guò)60min，維持良好灌注壓，阻斷前給適量皮質(zhì)激素，如甲強(qiáng)龍可減少脊髓水腫。

總之，腹主動(dòng)脈瘤是一種累及全身的大血管疾病，麻醉難度大，要求麻醉醫(yī)生術(shù)前認(rèn)真評(píng)估患者，麻醉全程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)同時(shí)要盡力維持血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，還要注意重要臟器的保護(hù)，本采用全麻復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)34例腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)患者成功安全的實(shí)施了麻醉，取得了滿意的臨床效果，提高了手術(shù)麻醉的安全性。

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2012－04－11

2012－08－16）

·綜 述·