梅雨玫，指導(dǎo)：陸為民

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210007)

陸為民，江蘇省中醫(yī)院消化科主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)20余年，師從徐景藩、單兆偉教授，對(duì)中醫(yī)藥治療胃食管反流病、慢性萎縮性胃炎及其癌前病變、功能性胃腸疾病、慢性腹瀉、慢性肝膽疾病等有豐富經(jīng)驗(yàn)。 胃食管反流病(gastroesopha geal reflx disease,GERD)為臨床常見的上消化道動(dòng)力障礙性疾病。是指過多的胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和(或)疾病，根據(jù)內(nèi)鏡下食管黏膜損傷情況，分為非糜爛性胃食管反流病和糜爛性食管炎，臨床表現(xiàn)為反酸、燒心、胸骨后不適或灼熱疼痛、反食等，有的患者還伴有口中酸苦、咽堵不適異物感、胸院脹悶、吞咽梗噎不順等，胃食管反流還可引起慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等食管以外的組織損害。據(jù)北京、上海兩地的流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)GERD的患病率達(dá)5.77%[1]。該病多反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，嚴(yán)重者影響患者生活及工作質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)根據(jù)該病主癥多將其歸于吐酸、嘈雜、噎嗝、胸痹等病證范疇[2-3]。

1 3病結(jié)合，疾病明

陸主任認(rèn)為，認(rèn)清疾病首先當(dāng)把握疾病的病位、病機(jī)及病因。

1.1 病位 本病雖病位在“食管”，而臟腑中未及食管，從解剖學(xué)上來(lái)看，食管上接口腔，下連胃腑，是消化道一個(gè)重要器官，且《內(nèi)經(jīng)》有“脾開竅于口”的論述，從經(jīng)絡(luò)上講脾經(jīng)循于食道，所以食管的臟腑歸屬應(yīng)與脾密切相關(guān)，而脾與胃臟腑相關(guān)，脾主升，胃主降，脾胃是氣機(jī)升降之樞紐，升降失常則出現(xiàn)嘔吐、噯氣、泛酸、胃痛、便秘、腹瀉等諸多癥狀或疾病。土木相關(guān)，五行言木克土，脾胃虛弱，使肝氣易乘，或肝氣失疏或疏泄太過，橫逆克犯脾胃，木乘土，使脾胃更虛，乃至脾胃升降失常，清氣不升，濁氣不降反逆于上，則諸癥出?？梢姳静〔∥辉谄⑽?，與肝臟有關(guān)。

1.2 病機(jī) 脾胃虛弱，升降失調(diào)，濁氣上逆，郁阻胸膈。

1.3 病因 本病多由飲食、情致及六淫諸邪內(nèi)阻，導(dǎo)致脾胃虛弱。飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩或暴飲暴食或持齋淡薄等，以致脾胃受損，腐熟無(wú)能，運(yùn)化無(wú)力，痰濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，升降失常而發(fā)病。情志失調(diào)，憂思傷脾，脾氣郁結(jié)，運(yùn)化無(wú)力，聚而成痰，逆而不降阻于食道，或郁怒傷肝，肝失疏泄，橫逆犯胃，使脾胃虛弱而發(fā)病。外感六淫，尤濕邪易于困脾，清陽(yáng)被困，升降失調(diào)，濁氣不降，則發(fā)為本病。如若素體脾胃虛弱，又使諸邪更易侵?jǐn)_致病。

2 3型論治，脾胃先

陸主任根據(jù)多年的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)總結(jié),將本病分為脾虛氣郁、痰熱內(nèi)蘊(yùn)、痰氣交阻3個(gè)證型，確立了以健脾和胃為主，佐以理氣、清熱、化痰諸法求同存異 ,于細(xì)微之處,精心辨證。

2.1 脾虛氣郁證 因情志失調(diào)，憂思傷脾，脾氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，清揚(yáng)不升，濁氣上逆，土虛肝木易乘，精神心理因素異常同時(shí)又可導(dǎo)致肝失疏泄，肝郁氣滯，肝氣橫逆克犯脾胃，脾胃受損，則脾失升清，胃失和降。土虛木易乘，木強(qiáng)克土。癥見：噯氣頻多，食后噯氣而見食物反流，胸悶，舌苔薄白，脈象細(xì)弦或正常，情志不暢或煩勞緊張后癥狀尤著。故陸主任采用培土補(bǔ)氣并配合以疏泄理氣法，擬六君子湯+解郁合歡湯加減(太子參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、炒陳皮、法半夏、佛手、雞內(nèi)金、合歡皮、郁金、柴胡、炒白芍、茯神、橘皮、柿蒂)。

2.2 痰熱內(nèi)蘊(yùn)證 飲食、情致及六淫等致脾胃受損，運(yùn)化無(wú)力，痰濁內(nèi)生，聚而化熱，或肝郁氣滯日久化熱，熱擾脾胃，加之土虛木易乘，故熱邪阻滯氣機(jī)，脾胃升降失常而發(fā)病。肝氣不疏，痰濕內(nèi)生，兼有郁熱。癥見噯氣多，反酸，食物反流，口干或兼口苦，舌紅苔黃，脈象稍弦或數(shù)。故陸主任培土以治本，配合清泄肝胃之熱法，擬六君子湯+化肝煎加減(太子參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、法半夏、炒陳皮、青皮、炒白芍、浙貝母等)。

2.3 痰氣交阻證 脾氣郁結(jié)日久，失于疏布津液，聚而成痰，或脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷，中土濕滯，而致痰氣交阻，阻滯氣機(jī)，脾胃升降失常而發(fā)病。癥見咽中不適，如有異物，胸悶，或胸骨后不適，舌苔薄白，脈稍緩，常和情緒不佳有一定關(guān)系。故陸主任健脾和胃以治本，佐以化痰散結(jié)法。擬方四君子湯+半夏厚樸湯加減(太子參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、炒陳皮、法半夏、厚樸、枳殼、蘇梗)。

此類病患，一般病程較久，癥狀較多，用藥亦須隨癥加減。若出現(xiàn)心脾兩虛，心神失養(yǎng)，配合以小麥、大棗甘緩養(yǎng)心；噯氣多者，配合刀豆殼、旋復(fù)花、代赭石等；大便干結(jié)者，配大黃通便；病程日久乃至血瘀，舌質(zhì)紫暗，胸骨后刺痛，配生地黃、川芎、桃仁、紅花以活血化瘀；進(jìn)食梗咽不利者，由于陰虛失潤(rùn)、食管燥結(jié)，可用石斛、玉竹、麥門冬等養(yǎng)陰潤(rùn)燥；另外胸膈痞滿較著，飲食難下者，又可佐以鵝管石、小通草、橘絡(luò)以達(dá)宣統(tǒng)食管之效。

3型主方均以健脾和胃之“六君子湯”為先導(dǎo)以治本，且現(xiàn)代藥理證實(shí)健脾類中藥具有抗乙酰膽堿及抗組織胺作用，故而不僅能抑制胃酸分泌，還可促進(jìn)食管蠕動(dòng)，改善微循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收及組織修復(fù)，配合疏肝、理氣、化痰等法求同存異，臨床之時(shí)，屢獲良效[4-5]。

3 3法協(xié)作，病患愈

陸主任認(rèn)為本病除需上述藥物治療外，必須配合情志疏導(dǎo)以及生活起居調(diào)攝，3方面結(jié)合，綜合治療，方能達(dá)到良效。應(yīng)給予病患精神上的寬慰，鼓勵(lì)病人保持樂觀情緒，力戒躁怒、抑郁，樹立治愈的信心，醫(yī)生的態(tài)度對(duì)病人十分重要。飲食方面需規(guī)律，不能暴飲暴食，以軟食為主，細(xì)嚼慢咽；避免刺激性食物或容易使食管受到損傷的食物，如煙、酒、濃茶、咖啡、辛辣、生冷、過熱、過硬、油炸、粗糙食物。睡眠時(shí)將床頭抬高約30 °,以減少夜間反流。凡食管有炎癥、潰瘍者，當(dāng)囑患者糊劑臥位服藥，力求使藥物在食管稍稍停留，對(duì)黏膜直接起作用。

4 病案舉例

陳某，女，50歲。2010年1月20日初診。主訴:上腹部脹滿不適半年余?；颊甙肽昵耙蚰赣H去世而過度傷心、情緒抑郁，且不欲飲食，后則出現(xiàn)上腹部痞脹不適，噯氣頻作，并伴有食后噯氣而致食物反流，偶覺胸悶，經(jīng)相關(guān)檢查排除心肺疾病，胃鏡檢查示:反流性食管炎A級(jí)，未服用任何藥物治療。遂于陸主任處就診，癥見患者神情焦慮，上腹部脹滿，伴胸悶心慌，頻頻噯氣，噯氣后反食，不欲飲食，厭食油膩，大便日行1次,質(zhì)軟，舌苔薄白，脈象細(xì)弦。診為:胃食管反流病(氣郁證)。治以健脾和胃，疏肝解郁。方用：六君子湯+解郁合歡湯加減。太子參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓25 g，炙甘草3 g，炒陳皮10 g，法半夏10 g，佛手10 g，雞內(nèi)金10 g，合歡皮15 g，郁金10 g，柴胡6 g，炒白芍15 g，茯神25 g，橘皮6 g,柿蒂15 g，焦山楂15 g，焦六曲15 g。并囑患者放松心情。方進(jìn)3劑,噯氣、反食等癥不顯。藥已中病，效不更方，續(xù)服2周。腹脹、胸悶等余癥亦消，且食欲明顯好轉(zhuǎn),工作生活已恢復(fù)常態(tài)。門診隨訪2個(gè)月，病情穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)。

[1]潘國(guó)宗,許國(guó)銘,郭慧平,等.北京、上海胃食管反流癥狀的流行病學(xué)觀察[J].中華消化雜志,1999,19(4):223-224.

[2]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[3]單兆偉.徐景藩論治食管病經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合脾胃病雜志,1994,2(1):41-42.

[4]劉沈林,馬明深.江蘇省中醫(yī)院中醫(yī)臨床家[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.

[5]曹婷婷.胃食管反流病中醫(yī)研究概況[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29(6):547-548.