胥媚，李俊梅，張銘光

（四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)鏡中心，四川 成都 610041）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）［1］是近年開展的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療手段，主要用于消化道良性腫瘤及癌前病變的微創(chuàng)治療，效果肯定?，F(xiàn)將2010年1～12月所治療的44例胃腸道隆起性病變的臨床護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 MPS（Miniprobe Ultrasonography）診斷為黏膜及黏膜下隆起性病變44例，男性25例，女性19例，年齡26～72歲，平均53.3歲。食管28例，胃13例，大腸3例，多因吞咽不適、腹痛、便秘或腹瀉等原因做胃腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 ESD方法 術(shù)前行MPS檢查明確病變的分型及良惡性，初步判斷是否可行ESD治療。病變明顯隆起，表面黏膜光滑者，以針狀刀于病變四周做標(biāo)記；病變隆起不明顯，邊界不清者先行內(nèi)鏡下染色：食管使用1.5%～3% 盧戈氏液，胃和大腸使用0.4%靛胭脂染色，染色后再以針狀刀標(biāo)記。在標(biāo)記點(diǎn)周圍黏膜下注射1∶10000腎上腺素生理鹽水，待病變抬舉征陽性后，用針形切開刀沿標(biāo)記點(diǎn)環(huán)形切開黏膜，并逐層分離病灶，剝離近結(jié)束時(shí)加用圈套器圈套病變完整電切。標(biāo)本取出體外全瘤送檢。

1.2.2 護(hù)理方法 應(yīng)叮囑患者術(shù)前禁食、禁水4～6h，其余按照麻醉胃鏡或腸鏡檢查準(zhǔn)備。術(shù)前告知患者手術(shù)目的、意義及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相關(guān)處理方法，并簽署知情同意書。術(shù)中護(hù)理操作方面，患者全身放松，取左側(cè)臥位，雙腿彎曲，取出假牙，固定咬口，松開衣領(lǐng)和腰帶，擺好檢查體位。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者呼吸、心率、血氧飽和度等生命體征。

2 結(jié)果

所有病變均經(jīng)ESD一次性完整切除，成功率100%。術(shù)中穿孔1例，經(jīng)保守治療痊愈。術(shù)中術(shù)后未發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率2.94%。1個(gè)月后復(fù)查內(nèi)鏡及MPS，原病變處潰瘍愈合，瘢痕形成，病變完全切除。

3 討論

ESD是在內(nèi)鏡下將病變黏膜剝離，并用高頻電流完整切除病變，是針對(duì)淺表型黏膜病變的一種新型治療手段。ESD不僅具備微創(chuàng)技術(shù)的共性，如創(chuàng)傷小、痛苦小、操作時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，一次性完整切除較大面積的表淺病變是ESD的獨(dú)特優(yōu)勢，剝離的病變能提供完整的病理診斷資料，且病變局部的復(fù)發(fā)率也較低［2］，護(hù)理人員需全程參與ESD的準(zhǔn)備、配合操作和術(shù)后管理工作，因此ESD對(duì)患者圍手術(shù)期護(hù)理方面提出了比一般護(hù)理更高的要求。

術(shù)前必須對(duì)進(jìn)行治療的病人進(jìn)行初步評(píng)估，要了解其心、肺和凝血功能，對(duì)嚴(yán)重心律失常、哮喘、呼吸功能不全的患者建議不選用ESD術(shù)。術(shù)前積極的心理指導(dǎo)，對(duì)于患者正確認(rèn)識(shí)疾病、疾病處理及相關(guān)并發(fā)癥的處理有十分重要的作用［3］。術(shù)前耐心給患者及家屬詳細(xì)交代所患疾病的情況，治療方案的選擇，行ESD的利弊及風(fēng)險(xiǎn)，使患者及家屬對(duì)其有充分了解，消除緊張恐懼的情緒，使患方在充分知情的情況下，本著自愿的原則，醫(yī)患雙方簽署知情同意書，盡量將醫(yī)患糾紛的可能性降到最低。

在手術(shù)開始之前，配合麻醉師評(píng)估麻醉可能性，并實(shí)施監(jiān)測。另備1∶10000腎上腺素生理鹽水，8∶10000去甲腎上腺素生理鹽水。

護(hù)理人員在術(shù)中應(yīng)熟悉手術(shù)操作步驟，熟練配合手術(shù)醫(yī)生操作。手術(shù)過程中尤其注意觀察患者心率、血壓、血氧飽和度，及時(shí)清除鼻口腔異物，保持呼吸道通暢，防止誤吸致患者窒息。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者呼吸、體溫、心率、血氧飽和度等生命體征，觀察大便形狀、顏色。術(shù)后禁食禁飲24h，如患者無特殊反應(yīng)，可從流質(zhì)飲食逐步過渡到普食。囑患者進(jìn)食一定循序漸進(jìn)，以免過早進(jìn)食粗糙食物影響創(chuàng)面愈合甚至導(dǎo)致出血等并發(fā)癥。部分患者可有咽部不適、聲音嘶啞等癥狀，多在1～2d后可自行緩解。

ESD術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥有出血和穿孔。患者術(shù)后應(yīng)多臥床休息，術(shù)后1～2周內(nèi)避免勞累及劇烈運(yùn)動(dòng)；有凝血功能障礙、出血傾向的患者，預(yù)防性給予止血?jiǎng)?；高血壓、糖尿病、冠心病患者每天監(jiān)測血壓。如患者出現(xiàn)嘔血、黑便等情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，采取補(bǔ)液、止血等對(duì)癥治療，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血或外科手術(shù)。術(shù)后患者一般會(huì)出現(xiàn)輕微腹部不適，可耐受；如腹痛加劇應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并準(zhǔn)備行相關(guān)檢查以明確有無穿孔或其他并發(fā)癥，并做相應(yīng)處理。術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查胃鏡。

4 結(jié)論

ESD對(duì)于消化道黏膜及黏膜下隆起性病變治療徹底，安全，可靠，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，并發(fā)癥少，具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。術(shù)前做好患者心理護(hù)理，并準(zhǔn)備好術(shù)中用品；在術(shù)中與操作者默契配合，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程準(zhǔn)確遞送器械，根據(jù)病變部位調(diào)節(jié)器械長度與把握配合操作時(shí)機(jī)，嚴(yán)密觀察患者一般情況，監(jiān)護(hù)生命體征變化，操作過程中及時(shí)吸引，避免胃液反流至氣道，保持呼吸道通暢；術(shù)后嚴(yán)密觀察患者腹部體征、腹痛癥狀，及時(shí)處理術(shù)后腹痛及消化道遲發(fā)出血等并發(fā)癥，做好飲食管理和正確的健康指導(dǎo)是ESD圍手術(shù)期護(hù)理的關(guān)鍵所在。

［1］齏藤大三，ナィフの手技.消化管內(nèi)視鏡治療研究會(huì)，消化管內(nèi)視鏡的黏膜切除術(shù)－－切開剝離法導(dǎo)入マ二ュァル［M］.第1版.東京：日本メディ力ルセン夕一，2003：55-58.

［2］韓少良.胃黏膜內(nèi)癌的EMR與ESD治療［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2008，11（2）：129-131.

［3］楊淑香，李金茹，馮曉華.胃鏡檢查的心理護(hù)理［J］.內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2005，20（2）：223-224.