趙 娜

(天津中醫(yī)藥大學，天津 300193)

近20多年來，人們逐步了解到睡眠呼吸障礙(sleep disordered breathing,SDB)對多種慢性全身性疾病如心血管疾病、腦血管疾病影響重大。睡眠呼吸障礙具有很高的發(fā)病率，根據(jù)Young等[1]研究發(fā)現(xiàn)在30～60歲的人群中，SDB的發(fā)病率大概為男性24%、女性9%。已有大量證據(jù)表明，睡眠呼吸障礙是腦卒中的一個獨立危險因素，并且影響著腦卒中患者的康復程度。故了解兩者之間的相關性，有利于腦卒中的治療和預防。本文回顧30年來學者對其相關性的研究，并提出中國傳統(tǒng)醫(yī)學針刺療法治療腦卒中伴隨睡眠呼吸障礙的治療思路和方法。

1 睡眠呼吸障礙與腦卒中的相關性

通過閱讀文獻了解到新世紀以前，對于睡眠呼吸障礙與腦卒中相關性的研究主要集中在鼾癥對腦卒中的影響。隨著臨床觀察的深入和診斷的標準化，1999年美國睡眠醫(yī)學會與歐洲呼吸學會、澳大利亞睡眠聯(lián)合會、美國胸科協(xié)會達成共識，確定了相關診斷和疾病分級標準[2]。學者的研究方向逐漸聚集在了阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)對于身體各系統(tǒng)的影響。

1.1 鼾癥與腦卒中 Koskenvuo[3]發(fā)現(xiàn)打鼾是腦卒中的潛在獨立危險因素，且其研究中非打鼾者沒有出現(xiàn)1例腦卒中患者，他提出打鼾可預言腦卒中,但其樣本量不足以證明這一點。Palomaki[4]研究認為,打鼾者的睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)病率高于不打鼾者，故而打鼾是缺血性腦卒中的危險因素。國內(nèi)也有相關的前瞻性研究，如邵惠國等[5]長達20年隨訪1 868例的研究證明，鼾癥易并發(fā)缺血性腦卒中。

1.2 睡眠呼吸障礙與腦卒中 大量研究表明睡眠呼吸障礙患者易患腦卒中。眾所周知，睡眠呼吸障礙與腦卒中有共同的危險致病因素，如肥胖、年齡等，這暗示著兩者具有相關性，但也意味著兩者相互關系研究中的干擾項的存在。Arzt[6]的研究分析表明，在排除其他混雜因素干擾后，中重度的睡眠呼吸障礙與腦卒中的發(fā)生仍有很大相關性，還有前瞻性證據(jù)表明睡眠呼吸障礙對于腦卒中的發(fā)生起到了一定的作用。Valham[7]為期10年的研究表明，睡眠呼吸障礙是冠心病患者腦卒中的獨立危險因素。國內(nèi)近年來也有不少小樣本的研究，如杜玉琴等[8]研究表明睡眠呼吸障礙常并發(fā)缺血性腦卒中，二者呈正相關應引起重視。早期診治睡眠呼吸障礙對于腦血管病的預防、治療和康復有重要意義。

目前睡眠呼吸障礙是腦卒中的原因還是結(jié)果并不明確，還有待進一步探討。但是研究表明，睡眠呼吸障礙會影響腦卒中患者的預后，才是臨床更應關注的課題。

Yaggi等[9]通過7年的研究分析，提出阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征可以不受其他風險因素的影響而顯著增加患腦卒中和發(fā)生死亡的風險。Sahlin等[10]為期10年的研究表明，腦卒中伴隨阻塞性睡眠呼吸暫停的患者早期死亡風險增加。且來自2011年美國腦卒中協(xié)會(American Stroke Association)指南[11]表示睡眠呼吸障礙是潛在的腦卒中危險因素，應當積極減少這種風險。國內(nèi)有少量的臨床對照研究，如王寧群等[12]研究了腦梗死合并睡眠呼吸障礙患者亞急性期抑郁狀態(tài)及其與腦梗死特異性生存質(zhì)量的關系，得出的結(jié)論是腦梗死合并睡眠呼吸障礙患者亞急性期存在明顯的抑郁情緒，生存質(zhì)量較差。

2 針灸治療的思路與方法

目前，文獻報道顯示治療該病最為常用的方法是持續(xù)氣道正壓通氣治療(CPAP)和懸雍垂咽腭成形術。雖然CPAP是治療睡眠呼吸障礙的安全有效方法，但由于設備昂貴，只有在住院病人才適宜使用，且許多患者無法適應口鼻罩及正壓呼吸而大大限制了其廣泛應用；手術療法，由于其創(chuàng)傷性，也較難廣泛接受。針灸療法無創(chuàng)而簡便，適宜在腦卒中的預防和康復上應用。

睡眠呼吸障礙屬于中醫(yī)的鼾癥范疇，觀察腦卒中伴睡眠呼吸障礙患者的臨床表現(xiàn)，歸納為以下病因病機。

2.1 素體肥胖，內(nèi)生痰濕 素體肥胖，肥胖者多由飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，而致“肥人多痰濕”，痰濕壅滯氣道，呼吸不暢，發(fā)為鼾癥。而痰濕重濁，性黏膩，易壅塞，而致清陽不升，腦失所養(yǎng)，故可見白天嗜睡、記憶力減退等癥狀。

2.2 脾腎兩虛，痰氣瘀結(jié) 《靈樞》有云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，故患者表現(xiàn)為日間嗜睡。而腎不納氣，致呼吸表淺，氣失所主，又因脾虛而生痰濕，痰氣瘀結(jié)，進而發(fā)為鼾癥。

2.3 針灸治療機制 以理氣化痰，補益脾腎為治療原則，選穴為豐隆、血海、陰陵泉、太溪、足三里、天突、人迎、廉泉。豐隆為足陽明胃經(jīng)的絡穴，為祛痰要穴；血海屬足太陰脾經(jīng)，是活血理血的常用穴；陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之合穴，能健脾利濕活血,3穴共起利濕祛痰活血之功。太溪為足少陰腎經(jīng)的輸穴，又為腎經(jīng)之原穴，可滋補腎陰、清肺利咽；足三里屬足太陰脾經(jīng)，為4大補穴之一，補益脾腎，2穴合用益腎健脾。天突為任脈要穴，《針灸甲乙經(jīng)》曰其為陰維、任脈之會，功可宣肺降逆、化痰散結(jié)；人迎屬足陽明胃經(jīng)，可理氣通脈、滌痰利咽通竅；再加廉泉，3穴位于喉部，有局部治療的作用。

另外，可適當添加耳穴治療，選用神門、皮質(zhì)下、肺、脾、腎、咽等穴位，耳穴貼壓王不留行籽。針灸治療的同時應對患者及家屬進行適當?shù)淖o理教育，囑患者多側(cè)臥位休息，積極減肥等。

綜上所述，睡眠呼吸障礙影響腦卒中的發(fā)生和預后，在發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的腦卒中事件之前，可疑睡眠呼吸暫停尤其是有肥胖、高血壓、習慣性打鼾和過度嗜睡的病人，應加強對睡眠呼吸障礙的重視和治療，做到未病先防；在已發(fā)腦卒中后，應積極采取有效方法防止其影響康復效果。

[1]Young T,Palta M,Dempsey J,et al.The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults[J].The New England Journal Medicine,1993,328(17):1230-1235.

[2]Sleep-related breathing disorders in adults:recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research.The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force[J].Sleep,1999,22:667-689.

[3]Koskenvuo M,Kaprio J,Telakivi T,et al.Snoring as a risk factor for ischaemic heart disease and stroke in men[J].British Medical Journal,1987,294(6563):16-9.

[5]邵惠國,慈書平,高義,等.鼾癥與缺血性腦卒中關系的隨訪研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2010,18(10):1480.

[6]Arzt M,Young T,Finn L.Association of sleep-disordered breathing and the occurrence of stroke[J].American Journal Respiratory and Critical Care Medicine,2005,172(11):1447-1451.

[7]Valham F,Mooe T,Rabben T,et al.Increased risk of stroke in patients with coronary artery disease and sleep apnea:a 10-year follow-up[J].Circulation,2008,118(9):955-960.

[8]杜玉琴,許芬,沃塔娜.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與缺血性腦卒中的臨床相關研究[J].中國醫(yī)師雜志,2006,8(8):1081-1082.

[9]Yaggi HK,Concato J,Kernan WN,et al.Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death[J].The new england journal of medicine,2005,353(19):2034-41.

[10]Sahlin C,Sandberg O,Gustafson Y,et al.Obstructive sleep apnea is a risk factor for death in patients with stroke:a 10-year follow-up[J].Archives Internal Medicine,2008,168(3):297-301.

[11]Goldstein LB,Bushnell CD,Adams RJ,et al.A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association[J].American Stroke Association Stroke,2011,42(2):517-84.

[12]王寧群,李宗信,黃小波,等.腦梗死合并睡眠呼吸障礙患者亞急性期抑郁狀態(tài)與SIS生存質(zhì)量相關性研究[J].中國康復,2010,25(4):256-258.