，指導(dǎo)：張小龍

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常熟市中醫(yī)院，江蘇 常熟 215500)

張小龍教授從事臨床30余載，經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長中醫(yī)內(nèi)科各種疑難病癥，特別是對于汗證治療，頗有獨(dú)到見解，遣方用藥，甚為精當(dāng)。汗證，是由于陰陽失調(diào)，腠理不顧，導(dǎo)致汗液外泄失常的病癥，汗證包括自汗與盜汗。病因主要有營衛(wèi)不和，氣虛，陽虛，血瘀，陰虛火旺，邪熱郁蒸等。朱丹溪對汗證做了病理性概括，認(rèn)為自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰；盜汗屬血虛,陰虛。[1]筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收益匪淺，現(xiàn)將老師治療汗證的經(jīng)驗(yàn)擷要如下。

1 益氣固表，調(diào)和營衛(wèi)

《靈樞·本藏》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮毛，肥腠理，司開闔者也”。衛(wèi)氣乃由飲食水谷所化生的悍氣，行于脈外，具有溫煦皮膚、腠理、肌肉，司汗孔開闔與護(hù)衛(wèi)肌表、抗御外邪的功能。即指皮膚的屏障防衛(wèi)機(jī)能。衛(wèi)氣不固則皮膚腠理疏松，易受外邪侵入而得病。發(fā)病時多有汗出惡風(fēng)，稍勞汗出尤甚，平時易于感冒，體倦乏力，面色少華，舌淡脈細(xì)弱，苔薄白等癥狀，治宜益氣固衛(wèi)。遣方以玉屏風(fēng)散，臨床治療中可予黨參、黃精益氣固攝；浮小麥、糯稻根、煅牡蠣固表斂汗；麥冬、五味子養(yǎng)陰斂汗?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，環(huán)周不休，五十而復(fù)大會，陰陽相貫，如環(huán)無端?！睜I氣營養(yǎng)于內(nèi)，衛(wèi)氣護(hù)衛(wèi)于外，營衛(wèi)之間必須協(xié)調(diào)，不失其常，才能發(fā)揮其正常的生理功能。否則，若氣機(jī)阻滯，營衛(wèi)二氣的循行節(jié)度規(guī)律就會發(fā)生紊亂，衛(wèi)氣失于顧護(hù)，營陰失于內(nèi)守，營衛(wèi)不和，腠理開合不利而引起汗液外泄，而見發(fā)熱、惡風(fēng)寒、自汗出、周身酸楚，或半身汗出，苔薄白，脈緩的等病證。治宜調(diào)和營衛(wèi)。遣方以桂枝湯為主，《傷寒論》曰：“太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)者，桂枝湯主之。”張師認(rèn)為：衛(wèi)表不固，營衛(wèi)不和常同時出現(xiàn)，治療以調(diào)和營衛(wèi)為主，兼以益氣固表，但遣方用藥不求隨意堆砌，但求辨證施治，精煉獨(dú)到。桂枝溫經(jīng)解肌，白芍和營斂陰，一散一收，調(diào)和營衛(wèi)，桂枝加甘草，辛甘發(fā)散，白芍配甘草,酸甘化陰，發(fā)散兼以化陰，調(diào)和營衛(wèi)?！秱摗酚眉肮鹬邩O其豐富，如桂枝加葛根湯，桂枝加桂湯，桂枝加附子湯等。

2 溫陽化氣，利水滲濕

《景岳全書·汗證》曰：“濕氣乘脾者，亦能作汗?！薄端貑枴け哉摗吩弧捌涠嗪苟φ?，此其逢濕甚也”。張師認(rèn)為，常熟乃江南小鎮(zhèn)，常年多濕，且素人飲食偏好甜膩，濕從中生，濕邪重濁黏膩，阻止衛(wèi)陽之氣，外不能固密肌膚，內(nèi)不能促進(jìn)津液環(huán)流，內(nèi)外轉(zhuǎn)輸失職，故津液旁達(dá)，外泄而汗出。故見汗出頻頻，胸膈痞悶，肢體重著，頭暈耳鳴，兼見胸悶、惡心、嘔吐痰涎等痰濕癥狀，或浮腫，小便短少，舌胖大齒痕，脈象浮緩或濡。治療以五苓散、豬苓湯、三仁湯之類加減，傳統(tǒng)認(rèn)為五苓散、豬苓湯是祛濕劑，而筆者用以治汗，五苓散有溫陽化氣利水滲濕之功，以振奮太陽膀胱之氣化，待膀胱氣化一行，則小溲通利而蓄水得化，汗出暢達(dá)而表邪得解，太陽之氣恢復(fù)化水功能。[2]加之小便通利，水濕下行,汗自當(dāng)止。單脾虛者也可予四君子湯、五君子煎之類以健脾土之氣，則濕祛而汗自收。氣虛者倍黨參、黃芪之類，津虧者加麥冬、石斛之品，陽虛者加附子、干姜以溫陽利水。另有黃汗者，《金匱要略·水氣病脈證并治》：“黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱，汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃如蘗汁，脈自沉。”兼見兩脛冷，身疼重，腰髖弛痛或小便不利等。由汗出入水壅遏營衛(wèi)，或肝膽濕熱郁伏熏蒸肌膚引起。治宜龍膽瀉肝湯加減，清肝利膽，健脾除濕，調(diào)和營衛(wèi)，化瘀止汗。

3 滋陰降火

《素問·評熱病論》曰∶陰虛者，陽必湊之，故少氣時熱而汗出也?！标幘澨?，虛火內(nèi)生，熱迫津液外泄，故見盜汗，虛熱內(nèi)蒸，則見腰膝酸軟，雙目干澀，心煩易怒，夜寐欠安，眩暈耳鳴，五心煩熱、潮熱、顴紅。肝腎陰虛而津液不足，故見口渴、舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)之陰虛火旺之象。張師認(rèn)為，此證多見于更年期婦女，見盜汗自汗，五心煩熱，脾氣急躁易怒，月經(jīng)不規(guī)律，多為肝腎不足之象。治療當(dāng)以當(dāng)歸六黃湯或麥味地黃丸加減，滋陰降火，固表斂汗。方中當(dāng)歸、生地黃、熟地黃育陰養(yǎng)血，培本以清內(nèi)熱，黃芪益氣固表以止盜汗，使?fàn)I陰內(nèi)守，衛(wèi)外固密，此方用于陰虛盜汗，不可用于氣虛自汗，但其寓意也可用于自汗過甚，汗出陰傷證。汗出多者也可與牡蠣、浮小麥、糯稻根固澀斂汗?？捎璧d逍遙散加滋陰之品，或與知柏地黃丸加減。

4 行氣化瘀

張師認(rèn)為，一些慢性疾病，如糖尿病，慢性肺氣腫，高血壓病，隨著病情的發(fā)展，久病夾瘀、久病必瘀，病及多個臟腑,從而導(dǎo)致自汗、盜汗。[3]尤其是中老年人久病伴有局部出汗者，病情多持久反復(fù)，以肌膚甲錯，形體羸瘦，舌暗淡，脈弦細(xì)或細(xì)澀等作為辨證瘀血的依據(jù)，應(yīng)考慮血瘀令人汗出。血瘀致汗是因氣血運(yùn)行失調(diào)，津液敷布失常，拒衛(wèi)于外，開合失司津液氣虛血瘀則絡(luò)脈不通不能正常流布而外滋。治宜益氣活血、化痰通絡(luò)，方用補(bǔ)陽還五湯。陽虛瘀阻，則陽氣不能衛(wèi)外而為固也，治宜溫陽行滯，化瘀通絡(luò)，方用參附湯合血府逐瘀湯。陰虛血虧，迫液外溢，治宜滋陰活血化瘀，方用一貫煎合血府逐瘀湯加減。治療血瘀汗證病人，當(dāng)法明陰陽虛實(shí)，邪正盛衰，審辨汗出異常，若戰(zhàn)汗、脫汗，當(dāng)治病求本，防病傳變，可中西結(jié)合，充分發(fā)揮中西醫(yī)特點(diǎn)，揚(yáng)長避短，互補(bǔ)互用。

5 病案舉例

熊某,男，18歲，2011年10月12日就診。病經(jīng)1年余，唯獨(dú)夜間盜汗，汗出較多，胃納欠華，夜寐尚安，肢體困倦，口味重(口臭)，口不苦，苔白膩如粉，脈濡。平素易外感。屬汗證—表虛濕邪內(nèi)郁。治宜健脾化濕，內(nèi)外兼顧。處方：蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，砂仁5 g(后下),豬苓15 g，生薏苡仁30 g，白豆寇仁5 g，制半夏10 g，塊滑石15 g，九節(jié)菖蒲10 g，茯苓15 g，膽南星10 g，佩蘭10 g，澤蘭10 g，遠(yuǎn)志5 g，澤瀉15 g，7劑。400 mL煎湯服，分2服。2011年10月20日復(fù)診，盜汗減少，胃納好轉(zhuǎn)，飲食正常，舌苔淡薄膩，復(fù)以廣藿香10 g，佩蘭10 g，生蒼術(shù)10 g，制半夏10 g，炒陳皮10 g，白豆蔻10 g，香附8 g，炙雞內(nèi)金10 g，浮小麥30 g,煅牡蠣15 g，先煎炒薏苡仁15 g。7劑，400 mL煎湯服，分2服。后盜汗止，病瘥。老師分析：此患者表虛濕邪內(nèi)郁，痰濕礙脾，先治胃為主，祛濕，后再以汗證為主治。第一方為探路，內(nèi)外兼治，病情好轉(zhuǎn)，故思路正確，續(xù)方遵循原方思路，加以斂汗，病乃愈。

6 總結(jié)

老師主張臨證當(dāng)仔細(xì)詢問病情變化，辨證論治，有是證用是藥，切不可只辨病不辨證，盲目選方，胡亂用藥。如見自汗之人，急予玉屏風(fēng)散加牡蠣散固表斂汗，盜汗之人即予當(dāng)歸六黃湯，隨意堆砌藥物，當(dāng)汗者不汗，不當(dāng)汗者過汗之。先生云：上醫(yī)者，心中無方無藥，辨證論治，用藥靈活自如，得心應(yīng)手；中醫(yī)者，辨證與辨藥證結(jié)合，是證用是藥，經(jīng)常使用藥對；下醫(yī)者，辨病與辨證結(jié)合，以辨病為主，不同的疾病以不同方劑治療，在此基礎(chǔ)上加減方藥。除此之外皆為庸醫(yī)耳。如見畏寒者，不求辨證，但以桂附之劑溫陽；見發(fā)熱，但白虎等苦寒之類清熱，不但不能解除患者痛苦，反而可能延誤病情，加重病情復(fù)雜變化。

[1]王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1997.

[2]張志明.汗證五苓散治驗(yàn)三則[J].四川中醫(yī)雜志,2008,26(8):122.

[3]潘建科.淺析自汗、盜汗從瘀血論治[J].中國民族民間醫(yī)藥,2010(2):111.