，指導(dǎo)：吳 敏

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029)

近年來我國糖尿病患病率顯著增加，2007-2008年,在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織下，在全國14個(gè)省市20歲以上人群中的4萬多人進(jìn)行的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，通過加權(quán)分析,估計(jì)我國成年人糖尿病患病率為9.7%,IGT患病率為15.5%[1]。我國正面臨Ⅱ型糖尿病患者迅速增多的危險(xiǎn)?！疤悄虿∏捌凇笔侨梭w處于糖代謝紊亂的早期階段。早期采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，可有效防止或延緩糖尿病的發(fā)生，明顯降低糖尿病的發(fā)生率。全國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示，老年人(≥60歲)中糖尿病檢出率高達(dá)20.4%，遠(yuǎn)高于40～59歲(11.5%)和20～39歲(3.2%)[3]。因此重視老年糖尿病前期的干預(yù)刻不容緩。本文著重論述中醫(yī)如何對老年人糖尿病患者進(jìn)行早期進(jìn)行干預(yù)。

1 病因病機(jī)

1.1 飲食不節(jié)，積熱傷津 《備急千金要方》中“凡積久飲酒，未有不成消渴”?！端貑枴て娌≌摗酚小按朔拭乐l(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”皆提示長期過食膏粱厚味，辛辣醇酒，容易誘發(fā)糖尿病。又有《素問·生氣通天論》：“膏粱之變，足生大疔?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸熬枚鰵?，物之常也；氣增日久，夭之由也”。說明不能合理控制飲食，隨著病程延長病情將不斷進(jìn)展，或變生它癥，甚至影響生命。因此《古今醫(yī)統(tǒng)》中提出“薄滋味”治療糖尿病。

1.2 情志失調(diào)，勞欲過度 《醫(yī)宗己任篇·消癥》謂：“消之為病，一原于心火熾炎，……然其病之始，皆有不節(jié)嗜欲，不慎喜怒?！薄逗娱g六書·三消論》：“消渴者，……耗亂精神，過違其度，而燥熱郁盛之所成也”。強(qiáng)調(diào)長期情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，可以導(dǎo)致氣血津液輸布紊亂，臟腑功能失調(diào)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明精神緊張，情緒激動和心理壓力等可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺等抗胰島素和升高血糖激素增加，從而出現(xiàn)糖耐量降低。

1.3 臟腑柔弱，精氣虧虛 《靈樞·五變》“五臟皆柔弱者，善病消癉?！薄鹅`樞·本藏》“心脆則善病消癉、熱中”“肺脆則苦病消癉、易傷”“肝脆則善病消癉、易傷”“脾脆則善病消癉、易傷”“腎脆則善病消癉、易傷”。指出五臟是全身各個(gè)臟器及精神活動的主宰，與天地、四氣有著密切關(guān)系，臟腑功能衰退可以導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生，同時(shí)糖尿病的發(fā)生發(fā)展也反映各臟腑復(fù)雜的病理生理改變。

《管子·心術(shù)下》說：“氣者身之充也。”這里的氣指精氣。精氣充滿人體以維持臟腑正常功能。精氣虧虛則臟腑功能減弱，精氣充盛則臟腑功能活動增強(qiáng)。老年患者多因創(chuàng)傷、疾病等損傷氣血，臟腑失于濡養(yǎng)；或因時(shí)邪疫毒耗傷元?dú)猓K腑陰精陽氣虧耗，陰陽失調(diào)，而易發(fā)糖尿病。

2 防治措施

2.1 飲食防治消渴 《素問·腹中論》“數(shù)言熱中、消中，不可服高粱、芳草、石藥，”“至于好酒膩肉，濕面油汁，燒炙煨炒，辛辣甜滑，皆在所忌”。唐·王燾《外臺秘要》還提出對米食、肉食、水果等亦應(yīng)有所限制。如同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所提倡的應(yīng)當(dāng)合理控制能量攝入，注意保證碳水化合物的攝入，增加膳食纖維，限制脂肪和膽固醇。故有醫(yī)者提出“薄滋味”防治消渴。

2.2 運(yùn)動防治消渴 古人主張“日出而作，日落而息?！斌w現(xiàn)了作息要規(guī)律，要順應(yīng)自然，在自然界，陽氣生發(fā)的時(shí)候，你也應(yīng)該去運(yùn)動，去勞作?！吨T病源候論》提出，消渴病人應(yīng)“先行一百二十步，多者千步，然后食?！薄锻馀_秘要》亦強(qiáng)調(diào)：“食畢即行走，稍暢而坐”，主張每餐食畢，出庭散步。說明適當(dāng)運(yùn)動是防治糖尿病的有效措施之一，這一點(diǎn)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識是完全一致的。對于老年糖尿病患者來說選擇合適的運(yùn)動方式和運(yùn)動強(qiáng)度非常重要。并且應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)完成。運(yùn)動強(qiáng)度過大或活動時(shí)間太長引起勞累，反而可能加重病情。尤其合并冠心病、腎病者，應(yīng)選擇合適的活動量。運(yùn)動的方式可以根據(jù)不同情況選擇：如散步、快速行走、慢跑、健身操、游泳、太極拳、五禽戲、八段錦等。中醫(yī)五禽戲、八段錦、太極拳等運(yùn)動項(xiàng)目，動作自然、柔和，可以讓氣血流暢，是老年患者較為適宜的運(yùn)動形式。有研究證實(shí)，八段錦鍛煉能有效地調(diào)節(jié)和控制血糖的水平，降低HbA1c及血脂，提高高密度脂蛋白水平，對Ⅱ型糖尿病患者的康復(fù)、穩(wěn)定病情和改善機(jī)體的機(jī)能狀態(tài)具有良好作用[5]。

2.3 身心調(diào)攝防治消渴 中醫(yī)講“恬淡虛無，真氣從之”“精神內(nèi)守，病安從來”,提倡怡情養(yǎng)性，心態(tài)平和、平靜，順應(yīng)自然從而達(dá)到養(yǎng)身防病之目的。

2.4 中藥防治消渴 現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)許多中藥具有促進(jìn)胰島素的分泌，提高血清胰島素水平，改善糖脂代謝的作用。如麻黃、蒼耳子、牛黃子、桑葉、葛根、知母、天花粉、夏枯草、黃連、生地黃、玄參、赤芍、紫草、熊膽、地骨皮、大黃、威靈仙、防己、五加皮、蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁、烏頭、荔枝核、麥芽、藕節(jié)、虎杖、鬼箭羽、黃柏、桔梗、昆布、枇杷葉、靈芝、刺蒺藜、人參、黃芪、白術(shù)、麥門冬、石斛、玉竹、黃精、枸杞子、女貞子、銀耳、山茱萸、蠶蛹、玉米須、牡丹皮、澤瀉、五味子、三七、何首烏、菟絲子等。其主要作用機(jī)制有：1)胰島素樣作用。例如低濃度的苦瓜汁凍干提取物可刺激L6肌管攝取14C-D-葡萄糖，而此過程又可被磷脂酰肌醇(-3)激酶抑制劑完全抑制，表現(xiàn)出類胰島素特性，提示苦瓜中存在胰島素類似物[6]。Broadhurst等[7]在對49種可能存在類似胰島素效用的藥用植物進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)肉桂是其中最具生物活性的藥用植物。2)增加機(jī)體對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。例如，從黃芪中提取的一種具有較強(qiáng)生物活性的水溶性大分子化合物APS能夠有效降低血糖，增加肥胖大鼠的葡萄糖輸注率,即改善肥胖大鼠胰島素的敏感性,以中劑量APS～400 mg/(kg ·d)作用最為明顯[8]。黃連素可顯著抑制胰島素抵抗大鼠的FFA和TNF-α的過度分泌，同時(shí)與二甲雙胍一樣可以使周圍組織對胰島素敏感性增加[9]。并可降低血清游離脂肪酸(FFA)水平，提高細(xì)胞膜胰島素受體密度，改善胰島素抵抗[10]。大黃的乙醇提取物可以增強(qiáng)胰島素受體的自身磷酸化作用，抑胰島素信號傳導(dǎo)中的一個(gè)重要的負(fù)性調(diào)節(jié)物質(zhì)(酪氨酸磷酸酶)的活性，從而增強(qiáng)胰島素敏感性[11]。3)促進(jìn)胰島素分泌。如苦瓜多肽、南瓜多糖、人參皂苷可以提高血清胰島素水平。扈清云等[12]研究表明刺五加葉皂甙(ASS)可以通過β細(xì)胞的保護(hù)修復(fù)作用增加胰島素的分泌，減輕高血糖對全身各器官的損傷。4)拮抗升血糖素的作用，減少升血糖激素的分泌。研究[13]發(fā)現(xiàn)，黃芪可以對抗腎上腺素所致高血糖反應(yīng)。5)發(fā)揮α-葡萄糖苷酶抑制劑樣作用。袁海波等[14]證實(shí)從五味子中獲取的α-葡萄糖苷酶抑制劑可顯著降低小鼠的血糖水平，對腎上腺素引起的高血糖也有降低作用?；⒄人嵋旱拇姿嵋阴ポ腿〔糠諿15]、桑枝顆粒提取物[16]，以及人參、地骨皮、牡丹皮、西瓜皮、血竭等常用降血糖中藥均對α-葡萄糖苷酶活性有不同程度的抑制作用。6)抑制醛糖還原酶活性，抑制蛋白質(zhì)的非酶糖基化，改善糖尿病并發(fā)證。黃酮類植物可以抑制醛糖還原酶活性，影響胰島β細(xì)胞功能，含有這類成分的中藥有黃芩、葛根、銀杏葉、槐米、水飛薊、陳皮、蘆丁、大黃、淫羊藿、翻白草等。

中醫(yī)藥治療強(qiáng)調(diào)辨證施治。糖尿病前期患者一般臨床癥狀不典型，主要表現(xiàn)為肥胖、腰臀比及體質(zhì)量指數(shù)升高，“肥人多痰濕”，多為脾虛痰濕之證，治療當(dāng)與健脾化痰為主。若有情志不調(diào)，肝郁氣滯者，治以疏肝健脾。而老年患者亦有體質(zhì)量正常甚至消瘦者，多為腎精虧虛，氣陰不足，治以益氣養(yǎng)陰，填補(bǔ)腎精為主；兼有瘀血者配合活血通絡(luò)之品。臨床上應(yīng)根據(jù)不同證型選擇合適的藥物。

2.5 其他療法 《備急千金要方》《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》《針灸大全》《類經(jīng)圖翼》《醫(yī)宗金鑒》中提出針灸防治糖尿病，改善相應(yīng)癥狀。另有耳部王不留行籽貼壓胃區(qū)、內(nèi)分泌區(qū)、三焦區(qū)可控制食欲、協(xié)助減肥。

3 結(jié)語

中國在27年內(nèi)就已邁入老齡化社會，老年人的健康是大家值得關(guān)注的問題。對老年糖尿病前期患者進(jìn)行早期干預(yù)，可有效減少糖尿病患病率，提高患者生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕社會家庭負(fù)擔(dān)。21世紀(jì)已成為糖尿病預(yù)防時(shí)代，目前國際上完成了多項(xiàng)Ⅱ型糖尿病一級預(yù)防臨床試驗(yàn)。衷中參西預(yù)防糖尿病的基礎(chǔ)在于保持健康生活方式和生活習(xí)慣，以合理控制飲食配合適當(dāng)運(yùn)動為根本，必要時(shí)適當(dāng)給予藥物干預(yù)。傳統(tǒng)的中醫(yī)各家以追求人體陰平陽秘的穩(wěn)態(tài)為目的，為防治糖尿病的發(fā)生發(fā)展提供了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。但至今尚缺乏大規(guī)模的樣本統(tǒng)計(jì)以及客觀數(shù)據(jù)的分析。中醫(yī)防治糖尿病還需更多系統(tǒng)的大規(guī)模的相關(guān)性研究以證實(shí)其有效性、可行性。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，可以納入包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目在內(nèi)的所有能反映病情多方位的指標(biāo)，進(jìn)行全面系統(tǒng)客觀的分析，更好的指導(dǎo)臨床治療。

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