曹靜靜，薛博瑜

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029)

丙型肝炎是由丙肝病毒(HCV)引起的,主要通過血液傳播的一種傳染病。每年有300～400萬新發(fā)病例。我國抗HCV的陽性率平均為3.2%[1]。感染HCV以后,由于HCV的復(fù)雜性使病毒的變異達(dá)20多種，抗原呈遞DC細(xì)胞功能的失調(diào)，清除病毒能力減弱，使50%～85%的急性感染者容易轉(zhuǎn)為慢性化[2]。丙型肝炎臨床癥狀沒有乙型肝炎典型,慢轉(zhuǎn)率高，發(fā)展為肝硬化、肝癌的比例大，因此，治療上更為重要。

國際上目前認(rèn)為Peg-IFNα-2a或者2b聯(lián)合利巴韋林治療是最有效的抗HCV治療方案[3]。采用聚乙二醇化-IFN(Pegylated Interferon，PEG-IFN)加上利巴韋林治療，使得持久病毒應(yīng)答(SVR)率有了很大的提高[4]。但由于治療方案的局限性和嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng),影響了患者的依從性，仍有相當(dāng)一部分患者難以達(dá)到理想的效果。中藥多途徑、多層次、多靶點(diǎn)的綜合藥理學(xué)作用對慢性丙肝復(fù)雜的病理生物學(xué)改變具有一定的針對性?，F(xiàn)將國內(nèi)外近幾年來中醫(yī)藥治療丙型肝炎的研究作如下總結(jié)。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)雖無“丙型肝炎”的病名記載，但是根據(jù)臨床表現(xiàn)分析，本病多屬于中醫(yī)學(xué)“疫毒”“黃疸”“脅痛”“癥積”等病證的范疇。中醫(yī)認(rèn)為，濕熱疫毒是導(dǎo)致丙型肝炎發(fā)病的根本原因。濕熱之邪，難清難化；疫毒之邪，來勢兇猛，直入血分。正符合丙型肝炎多由輸血、手術(shù)等傳播的特性。薛博瑜教授[5]根據(jù)中醫(yī)理論，結(jié)合其發(fā)病情況及臨床表現(xiàn),認(rèn)為本病病機(jī)為感受疫毒熱邪，正氣虧損。肝為藏血之臟，毒邪藏肝，遷延不愈，郁滯肝絡(luò)。肝病最易犯脾，肝郁氣滯，可致脾失健運(yùn)。病機(jī)為熱毒瘀結(jié)、肝脾損傷。病程各階段虛實(shí)各有側(cè)重：早期多為濕熱壅盛，中期則肝郁脾虛，久病及腎、入絡(luò)，故后期多肝腎俱虛[6]。蘇進(jìn)才[7]認(rèn)為丙型肝炎的發(fā)病機(jī)制為濕熱疫毒、濕熱未盡、肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝腎陰虛、氣血瘀阻。總之，濕熱疫毒為發(fā)病的始因，正氣虧虛為發(fā)病的基礎(chǔ)，肝脾失調(diào)為病變的樞紐，氣滯血瘀為病變的結(jié)局。

2 中醫(yī)藥治療

目前我國尚未制定出丙肝辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。很多學(xué)者參考1991年12月中華全國中醫(yī)學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會天津會議制定的病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療。但在臨床中尚存在眾多難以納入上述證型中的丙肝患者，因此，一些學(xué)者在臨床中通過研究丙肝臨床證候?qū)W發(fā)現(xiàn)丙肝臨床最多見乏力、納差、脘悶腹脹等脾胃癥狀，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)分析，初步歸納丙型肝炎證型為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝郁脾虛證、肝腎虧虛證、氣虛血瘀證、正虛邪留證。由于目前沒有推廣的中醫(yī)辨證治療規(guī)范，因此,醫(yī)家多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)施以不同的方藥治療。謝國忠[8]應(yīng)用二參雙甲湯治療丙型病毒性肝炎32例，結(jié)果治愈18例，顯效11例，有效3例。提示:自擬二參雙甲湯治療丙肝具有活血解毒利濕之效。研究者認(rèn)為二參雙甲湯藥量較重，加強(qiáng)其活血化瘀、清熱解毒之功，使其濕熱易除，氣血暢行,病情得以康復(fù)。景忠良等[9]綜合諸位名家的觀點(diǎn)擬祛濕解毒活血湯治療本病。結(jié)果祛濕解毒活血湯療效與干擾素相當(dāng)，研究者認(rèn)為具有祛濕健脾、解毒活血、補(bǔ)腎疏肝之功，使其濕祛熱清毒解，氣血暢通，臟腑功能恢復(fù)，病情得以好轉(zhuǎn)而康復(fù)。李德華等[10]將150例患者隨機(jī)分為治療組和對照組,治療組口服五苓丙肝散；對照組采用三氮唑核苷和α-干擾素進(jìn)行治療。結(jié)果治療組，總有效率78.7%，對照組60.0%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示:五苓丙肝散治療丙型肝炎臨床療效顯著。安緒平等[11]通過研究認(rèn)為安絡(luò)化纖丸具有抗肝纖維化和改善肝功能作用，療效較好，安全性好。安絡(luò)化纖丸作為純中藥制劑，通過活血化瘀，疏肝通絡(luò)，改善肝臟微循環(huán)，以達(dá)到保護(hù)肝細(xì)胞免受損害，抑制肝組織炎癥、壞死病變的療效，這是安絡(luò)化纖丸抗肝纖維化和改善肝功能的主要作用機(jī)制。許佳平等[12]應(yīng)用苦參素注射液治療慢性丙型肝炎肝硬化合并糖尿病的研究認(rèn)為：苦參素注射液對促進(jìn)肝功能恢復(fù)、血糖好轉(zhuǎn)和抑制丙肝病毒復(fù)制有一定效果，苦參素注射液尚能降低血清HA、PCⅢ濃度，具有明顯的抗纖維化的作用。為慢性丙型肝炎、肝硬化合并糖尿病患者抗病毒、抗纖維化治療帶來新的希望。苦參素可直接刺激細(xì)胞產(chǎn)生干擾素，與直接使用干擾素有相似的抗病毒作用，并能調(diào)節(jié)免疫功能，提升白細(xì)胞[13]。甘利欣或苦參堿單獨(dú)治療肝炎均有一定的療效[14]。岑忠穩(wěn)[15]應(yīng)用甘利欣聯(lián)合苦參堿治療肝炎，結(jié)果苦參堿聯(lián)合應(yīng)用甘利欣在改善癥狀、體征及肝功能等方面，明顯優(yōu)于單用苦參堿或甘利欣。提示聯(lián)合應(yīng)用苦參堿和甘利欣治療肝炎具有較好的療效。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

HCV誘導(dǎo)的慢性感染的機(jī)制仍不清楚，其致肝細(xì)胞損傷的途徑可能有直接損傷和免疫介導(dǎo)的損傷。干擾素或干擾素聯(lián)合利巴韋林由于其療效有限，不良反應(yīng)明顯，臨床運(yùn)用受到一定限制，且丙型肝炎只采用抗病毒治療是不夠的，在保護(hù)肝細(xì)胞、退黃降酶，尤其是抗肝纖維化方面中藥具有獨(dú)到的優(yōu)勢。配合中藥治療，既可恢復(fù)肝功能、抑制病毒復(fù)制，提高療效，又可以減少西藥的毒副作用。劉光偉等[16]應(yīng)用消脂護(hù)肝膠囊聯(lián)合干擾素治療慢性丙型肝炎37例，結(jié)果消脂護(hù)肝膠囊聯(lián)合干擾素組可明顯降低HCV-RNA載量，降低瘦素水平，改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，可減輕干擾素的不良反應(yīng)。研究者認(rèn)為：瘦素及IR可能是慢性丙型肝炎發(fā)病過程中的重要病理變化，其變化最終導(dǎo)致整體脂質(zhì)代謝失衡，共同促進(jìn)脂肪肝的發(fā)生，而抗病毒有效性也與瘦素—胰島素抵抗—脂質(zhì)代謝通路有關(guān)，通過消脂護(hù)肝膠囊改善血脂代謝及瘦素代謝可以達(dá)到輔助抗病毒的作用。張順花[17]通過五羚合劑聯(lián)合干擾素治療慢性丙型肝炎的研究，認(rèn)為五羚合劑共奏扶正解毒、活血化瘀、祛濕化痰之功效，對慢性丙型肝炎有較好的療效。尤其在改善癥狀、恢復(fù)肝功能方面效果好，無明顯毒副作用，并有一定的抗丙肝病毒作用。研究者認(rèn)為，五羚合劑不但有一定抗病毒作用，而且能夠調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫狀態(tài)，修復(fù)肝組織的病理損傷，具有整體治療意義。常占杰等[18]應(yīng)用益氣養(yǎng)肝方聯(lián)合干擾素、利巴韋林治療慢性丙型肝炎，結(jié)果治療過程中治療組血小板減少、粒細(xì)胞減少、體質(zhì)量減輕均較對照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組其他不良反應(yīng)如發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、脫發(fā)等比較無明顯差異，提示益氣養(yǎng)肝方對干擾素不良反應(yīng)骨髓抑制和體質(zhì)量減輕的發(fā)生有一定影響。伍玉南等[19]應(yīng)用疏肝理脾片聯(lián)合干擾素及利巴韋林治療慢性丙型肝炎患者，結(jié)果治療組與對照組比較,血清ALT及肝纖維化指標(biāo)恢復(fù)水平均優(yōu)于對照組(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，患者耐受性更好。提示疏肝理脾片對干擾素聯(lián)合利巴韋林治療慢性丙型肝炎患者的療效具有良好的作用，能在護(hù)肝降酶、減輕不良反應(yīng)、抗肝纖維化方面體現(xiàn)中藥的優(yōu)勢。

4 結(jié)語

臨床上，PEG極易造成不同的生理反應(yīng)，亦可發(fā)生發(fā)熱、流感樣癥狀、精神抑郁[20]及中性粒細(xì)胞和血小板減少等不良反應(yīng)，其發(fā)生率與干擾素相似[21-22]。臨床上有很大一部分患者即是因?yàn)槲魉幍牟涣挤磻?yīng)而被迫放棄了抗病毒治療，相對于慢性乙型肝炎，慢性丙型肝炎的抗病毒藥物目前只局限于干擾素和利巴韋林。

所以，應(yīng)該從我國國情出發(fā)，積極探索和尋求能提高抗病毒療效，減少不良反應(yīng)的中西醫(yī)結(jié)合的方法，這樣既可以提高患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，又可以對疾病的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸起到重要的影響作用。但是目前中西醫(yī)結(jié)合治療丙型肝炎的臨床研究仍然不多，如何將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合向更深層次發(fā)展，為患者提供更方便、更安全、更有效的治療方案，將是今后研究的方向。

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