程蔚蔚，金周慧，彭 文*

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062；2.上海市利群醫(yī)院 中醫(yī)腎病?？疲虾?200060)

腎病綜合征是由多種原因引起的一種以腎小球基底膜病變?yōu)橹鞯牟∽C，是泌尿系疾病中最為難治的病證之一[1]。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為大量蛋白尿(≥3.5 g/d)，常伴有低蛋白血癥(<30 g/L)，高脂血癥和水腫。其中前2條為診斷的必要條件[2]。腎病綜合征屬中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇，《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄毒霸廊珪るs證謨·腫脹》：“凡水腫等證，乃脾、肺、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺，水惟畏土，故其制在脾。”[3]因此臨床上常以健脾益氣補(bǔ)腎為主進(jìn)行治療，茲舉例介紹如下。

1 病案舉例

患者,男，71歲，2010年9月26日因發(fā)現(xiàn)高血壓4年，雙下肢浮腫2周在上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院就診入院,診斷為高血壓3級(jí)、慢性腎功能不全、高尿酸血癥、高膽固醇血癥、低蛋白血癥。給予厄貝沙坦、速尿、安體舒通、苯溴馬隆、保腎康、丹參酮等藥物治療，20 d后，患者雙下肢浮腫較之前明顯好轉(zhuǎn)出院。2011年2月22日患者因顏面、雙下肢浮腫2周再次在大華醫(yī)院入院,診斷為腎病綜合征、高血壓3級(jí)。給予強(qiáng)的松、雷公藤多甙片、厄貝沙坦、速尿、安體舒通等藥物治療后，雙下肢及顏面浮腫較前好轉(zhuǎn)，白蛋白及肌酐較前加重，遂于2011年4月6日轉(zhuǎn)至我處就診。

體檢:體溫37 ℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓150/100 mmHg。神志清，面部浮腫，皮膚、黏膜無黃染、瘀斑及出血點(diǎn)；頸靜脈無怒張，頸軟；雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，心濁音界正常，心率80次/min，律齊；腹平軟，無壓痛，肝腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，上下肢輕度凹陷性水腫。尿常規(guī)：尿蛋白+++，24 h尿蛋白定量11.152 g/d；肝功能：總蛋白42.3 g/L，白蛋白23.9 g/L；腎功能：尿素氮12.2 mmol/L，肌酐123.0 μmol/L，尿酸531.0 umol/L；血脂：三酰甘油6.41 mmol/L，膽固醇7.00 mmol/L,高密度脂蛋白1.62 mmol/L，低密度脂蛋白3.86 mmol/L。

轉(zhuǎn)至我處時(shí)，患者精神尚可，乏力，自感腹脹，胸悶不適，胃納差，舌質(zhì)紅苔薄白，脈沉細(xì)。繼續(xù)前醫(yī)的高血壓治療方案，繼續(xù)給予強(qiáng)的松口服，每日30 mg。中藥:生黃芪60 g，黨參30 g，丹參30 g，豬苓15 g，茯苓15 g，益母草30 g，淫羊藿12 g，炮附子12 g，巴戟12 g，蒼術(shù)12 g，白術(shù)12 g，鬼箭羽15 g，葫蘆殼30 g，當(dāng)歸12 g,川芎15 g，炒杜仲15 g，桑寄生15 g，制大黃15 g，川牛膝15 g，料豆衣12 g，炙麻黃9 g,赤芍12 g，白芍12 g,牡丹皮15 g，薏苡仁30 g，米仁根30 g，桃仁12 g，紅花6 g，車前子30 g，黃精12 g,山藥12 g。每日1劑治療。4月19日復(fù)診，復(fù)查24 h尿蛋白定量:2.873 g/d，精神尚可，乏力，喉嚨發(fā)癢，咯痰多，舌質(zhì)紅苔薄白，脈沉細(xì)。繼續(xù)給予強(qiáng)的松，每日30 mg。調(diào)整方劑:金銀花12 g，連翹12 g，杏仁12 g，牛蒡子15 g，紫菀12 g，白胡12 g，前胡12 g，黃芩12 g，百部12 g，款冬花12 g，浙貝母12 g，枇把葉15 g，淡竹葉15 g，蒲公英30 g，麥冬15 g，沙參12 g，訶子9 g，薏苡仁30 g，米仁根30 g，紅豆杉2 g。每日1劑。4月23日復(fù)診，復(fù)查24 h尿蛋白定量:1.755 g/d，精神尚可，乏力，自感腹脹，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅苔薄白，脈沉細(xì)。繼續(xù)給予強(qiáng)的松，每日30 mg。調(diào)整方劑：生黃芪60 g，黨參30 g，丹參30 g，豬苓15 g，茯苓15 g，益母草30 g，炒蒼術(shù)12 g，白術(shù)12 g，當(dāng)歸12 g，川芎15 g，佛手12 g,制香附6 g，炒杜仲15 g，桑寄生15 g，制大黃15 g，川牛膝15 g，赤芍12 g，白芍12 g,薏苡仁30 g，米仁根30 g，桃仁12 g，紅花6 g，紅豆杉2 g，黃精12 g，山藥12 g，火麻仁30 g，郁李仁15 g。日1劑。5月7日復(fù)診，復(fù)查24 h尿蛋白定量：1.519 g，血常規(guī)：紅細(xì)胞3.81×1012/L，血紅蛋白118 g/L；肝功能：總蛋白52.20 g/L，白蛋白32.0 g/L；腎功能：尿素氮8.92 mmol/L，肌酐72.0 μmol/L，尿酸454.0 umol/L；血脂：三酰甘油2.83 mmol/L，膽固醇6.43 mmol/L，高密度脂蛋白1.40 mmol/L，低密度脂蛋白3.70 mmol/L。蛋白尿明顯減低，腎功能，低蛋白血癥，高血脂癥均有好轉(zhuǎn)。仍守原方治療。

2 體會(huì)

本案患者蛋白尿明顯，難以緩解。大量蛋白尿是腎病綜合征的重要指征，也是治療上最難解決的問題。發(fā)生蛋白尿的機(jī)制主要在于腎失封藏[4]。蛋白質(zhì)是人體的精微物質(zhì)，宜升不宜降，宜藏不宜瀉。脾主升清，清即精微之氣，腎主藏精，只宜固密，不宜疏泄，若脾不升清，腎失封藏，則精氣外泄，蛋白質(zhì)即滲漏于尿。患者初來就診時(shí)，治宜健脾益氣，溫陽利水，兼以活血化瘀。中藥應(yīng)用炮附子、淫羊藿、黨參、丹參、蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁、豬苓、茯苓、山藥、黃芪、當(dāng)歸、黃精、川芎、桃仁、紅花等。用方之后，患者尿蛋白逐漸減少。而后患者外感風(fēng)邪，肺氣上逆，原方治則不再適宜。從肺論治：經(jīng)曰“肺為嬌藏，易寒易熱，喜潤惡燥，肺主氣，主皮毛通調(diào)水道而朝百脈”[5]，氣具有溫煦、化生、推動(dòng)、統(tǒng)攝的作用，因此，治肺在消除蛋白尿的治療中是不可缺少的一個(gè)因素和環(huán)節(jié)，治以宣肺化痰，清熱解毒，潤肺止咳，中藥應(yīng)用金銀花、連翹、牛蒡子、紫菀、貝母、前胡、麥冬、沙參，生黃芪、黨參等。外邪一去，再改以調(diào)理脾胃，益氣補(bǔ)腎，兼以活血化瘀、潤腸通便。該患者在前醫(yī)處激素治療時(shí)，水腫好轉(zhuǎn)，但蛋白尿居高不下。轉(zhuǎn)至我處，給予中藥治療，蛋白尿逐漸減少，患者狀態(tài)好轉(zhuǎn)。蛋白尿易反復(fù)難消，應(yīng)辨證論治，堅(jiān)持守方，常能夠取得良好的療效。

[1]張永剛.中藥配合激素治療原發(fā)性腎病綜合征體會(huì)[J].吉林中醫(yī)藥,2003,23(4):3.

[2]葉任高.陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2005:508-516.

[3]李愛峰,李賽.參苓白術(shù)散治療腎病綜合征驗(yàn)案一則[J].中國中醫(yī)藥報(bào),2010,12(2):18-19.

[4]丁玲.慢性腎炎蛋白尿的病因病機(jī)及中醫(yī)藥治療研究[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(12):1038-1040.

[5]吳文斌.腎性蛋白尿的中醫(yī)藥診治思路[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥,2006,17(10):2058-2059.