曹 敏，黎 萍

（衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000）

杓狀軟骨位于環(huán)狀軟骨后上方，并與其構(gòu)成環(huán)杓關(guān)節(jié)，在受外力作用下，關(guān)節(jié)可發(fā)生脫位，主要癥狀包括聲音嘶啞或失音、說(shuō)話費(fèi)力、氣短、胸悶、喉痛、吞咽疼痛，重者可出現(xiàn)吞咽困難、進(jìn)食嗆咳等。研究顯示［1］，經(jīng)咽喉部的各種插管操作包括氣管插管、食管鏡檢查、食管異物取出、插胃管等可引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。2009年6月至2011年4月，本院普外科腹部手術(shù)患者1 100例，其中5例發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，現(xiàn)將腹部手術(shù)患者并發(fā)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，男2例，女3例；年齡45～79歲，平均55.8歲；直腸腫瘤切除術(shù)2例，胃大部分切除術(shù)1例，膽囊切除術(shù)1例，規(guī)則型肝葉切除術(shù)1例；麻醉方式：全身麻醉3例，硬膜外麻醉2例；5例患者均在術(shù)后l～5d出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞、說(shuō)話費(fèi)力，重者伴氣短、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)嗆咳；經(jīng)耳鼻喉科會(huì)診，在間接喉鏡下檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)杓狀軟骨向外側(cè)移位，活動(dòng)受限，聲帶固定于旁正中位，發(fā)音時(shí)聲門(mén)裂呈梭形或三角形裂隙，閉合不全；均行杓狀軟骨撥動(dòng)復(fù)位術(shù)，并予抗生素、皮質(zhì)激素和霧化吸入等治療。

1.2 結(jié)果 經(jīng)行杓狀軟骨撥動(dòng)復(fù)位術(shù)及相關(guān)治療后，1～2周內(nèi)聲帶功能恢復(fù)，癥狀消失。

2 原因分析

2.1 高危人群 長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇激素及糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥患者易并發(fā)環(huán)杓關(guān)節(jié)退變，是脫位的高危人群［2］；老年、消瘦、體弱患者，關(guān)節(jié)連接的牢固性較常人差，抵抗外力的能力低，受外力作用時(shí)易引起脫位；老年患者環(huán)杓關(guān)節(jié)退行性變、韌帶松弛以及女性喉部肌肉、韌帶相對(duì)薄弱［3］，插管時(shí)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率高。本組3例為老年患者，2例有糖尿病，1例有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

2.2 體位影響 術(shù)中患者過(guò)度后仰，頭頂部形成支點(diǎn)，環(huán)杓關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間受氣管插管壓迫而造成脫位。本組1例插管時(shí)頸部過(guò)度后仰、麻醉時(shí)間較長(zhǎng)，使環(huán)杓關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間受壓致脫位。

2.3 插胃管 插胃管時(shí)，因患者過(guò)度緊張、恐懼，使吞咽反射增強(qiáng)，嘔吐明顯，甚至出現(xiàn)喉肌痙攣，患者不能配合吞咽動(dòng)作引導(dǎo)胃管通過(guò)，胃管易誤入梨狀隱窩，繼續(xù)插管造成胃管在咽喉及口腔內(nèi)盤(pán)曲，反復(fù)盲探時(shí)盤(pán)旋的胃管可著力于杓狀軟骨或環(huán)杓關(guān)節(jié)處使其脫位；操作者缺乏經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者缺乏正確指導(dǎo)，咽部反射明顯時(shí)強(qiáng)行插管或重復(fù)插管，使環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。本組1例患者因不配合吞咽動(dòng)作，咽反射增強(qiáng)，導(dǎo)致胃管在口內(nèi)盤(pán)曲，增加對(duì)杓狀軟骨的牽拉，重復(fù)插管3次；1例68歲男性患者入院時(shí)有惡心、嘔吐癥狀，操作者在患者咽部反射明顯、嗆咳時(shí)插入胃管，著力于杓狀軟骨或環(huán)杓關(guān)節(jié)致使脫位。

2.4 氣管插管 患者頸部粗短，聲門(mén)暴露困難，視野不清，致氣管插管困難；麻醉插管時(shí)，喉鏡插入過(guò)深，上提力量過(guò)強(qiáng)，使一側(cè)杓狀軟骨受牽拉而脫位；管芯的使用增加了導(dǎo)管的硬度，當(dāng)導(dǎo)管前端凸面頂?shù)借紶钴浌菚r(shí)易發(fā)生脫位；患者未維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，麻醉清醒前有抵抗或清醒后不能耐受?dǎo)管，自行拔管，直接導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。本組1例患者肥胖、頸部粗短，致氣管插管困難；1例患者在拔除氣管插管時(shí)過(guò)急，將未完全放氣的氣囊退出聲門(mén)，造成環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。

3 護(hù) 理

3.1 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防

3.1.1 加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估 詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解患者是否伴有糖尿病、慢性結(jié)腸炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥，或者長(zhǎng)期服用類固醇激素藥所致杓狀軟骨、韌帶退行性病變，對(duì)這些患者插管或拔管時(shí)均應(yīng)小心謹(jǐn)慎；對(duì)于老年患者，了解是否有咽喉疾病、潛在呼吸道感染及頸椎疾病，近期是否有消化道癥狀如惡心、嘔吐，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，待病情控制后再行手術(shù)；對(duì)有環(huán)杓關(guān)節(jié)囊及韌帶松弛的患者，充分了解患者目前狀況，認(rèn)真評(píng)估患者的插管條件，以免插管時(shí)發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。

3.1.2 加強(qiáng)術(shù)前宣教 因插管易使患者恐懼和緊張，護(hù)士要充分做好宣教工作。術(shù)前1d對(duì)患者現(xiàn)場(chǎng)演示或播放VCR，使患者了解插胃管的過(guò)程及注意事項(xiàng)，密切配合置管，從而減少環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。

3.1.3 體位訓(xùn)練 聲門(mén)裂是呼吸道最狹窄的部位，氣管插管成功與否的關(guān)鍵在于聲門(mén)暴露是否充分。因此，對(duì)于無(wú)頸椎疾病的肥胖患者，責(zé)任護(hù)士在術(shù)前2d對(duì)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練指導(dǎo)，取仰臥位，肩部斜放一小枕，使頭輕輕后仰，并向左右兩側(cè)輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)，以舒適為宜，2次／d，30min／次。

3.1.4 規(guī)范插管拔管操作 護(hù)士掌握喉部解剖結(jié)構(gòu)，熟悉操作過(guò)程，熟練應(yīng)對(duì)各種意外情況；操作時(shí)動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、迅速，如患者過(guò)分緊張，預(yù)見(jiàn)可能出現(xiàn)喉痙攣，則作咽部噴霧麻醉，減輕患者不適反應(yīng)；預(yù)見(jiàn)插管困難的患者，請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練的麻醉師或護(hù)士操作。選擇粗細(xì)適中、質(zhì)地柔軟的胃管，或?qū)⒐枘z胃管放入＞70°C的水中浸泡10～20min，待胃管軟化后立即置入［4］；配合飲開(kāi)水或口含維生素C片1min后再置胃管［5］；當(dāng)患者嗆咳、惡心等咽反射明顯時(shí)，宜稍停片刻，隨著患者的吞咽動(dòng)作緩緩插入；盡量一次插管成功，避免多次插管。按患者體形選擇合適的氣管導(dǎo)管；對(duì)于頸部較短的老年患者，氣管插管時(shí)要適度暴露聲門(mén)，避免過(guò)度上提咽喉鏡，應(yīng)用喉鏡窺喉和插管時(shí)避免粗暴用力，避免頸部體位頻繁變換；需要特殊體位的患者，氣管內(nèi)插管成功后，可在患者肩頸部下方墊一軟枕，避免頭頂部形成支點(diǎn)，緩沖對(duì)環(huán)杓關(guān)節(jié)的壓力；拔管前氣管導(dǎo)管氣囊要充分放氣，同時(shí)防止患者清醒后自己拔管。

3.2 加強(qiáng)觀察以早期發(fā)現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位 術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)盡早治療。鼓勵(lì)腹部手術(shù)后患者講話，注意觀察發(fā)音、進(jìn)食等情況，如出現(xiàn)咽喉疼痛、拔除胃管后聲音嘶啞或失聲、進(jìn)食嗆咳等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并注意與患者體質(zhì)虛弱、說(shuō)話無(wú)力或插管后咽喉黏膜損傷進(jìn)行區(qū)別。本組1例患者術(shù)后不愿說(shuō)話、說(shuō)話氣短費(fèi)力，因切口疼痛、身體虛弱、放置胃管不適等原因，術(shù)后5d胃管拔除后發(fā)現(xiàn)患者聲音嘶啞、憋氣、進(jìn)食米湯時(shí)易嗆咳才確診；1例患者全麻術(shù)后1d拔除胃管，與患者交談時(shí)發(fā)現(xiàn)有輕度聲音嘶啞，3例患者全麻術(shù)后2～3d有咽喉疼痛、聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀，在排除其他原因后，請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診考慮環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，立即行間接喉鏡或纖維喉鏡檢查后明確診斷。

3.3 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的康復(fù)護(hù)理 一旦確診，立即在間接喉鏡或直接喉鏡下行患側(cè)杓狀軟骨撥動(dòng)復(fù)位術(shù)。復(fù)位術(shù)后第2天開(kāi)始，責(zé)任護(hù)士在患者甲狀軟骨下緣兩側(cè)輕按，順時(shí)針20次，逆時(shí)針20次，一邊按摩一邊讓患者跟著喊1、2、3、4、5……，2次／d，一般在按摩時(shí)患者發(fā)聲會(huì)明顯響亮，使環(huán)杓關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中逐步恢復(fù)正常解剖關(guān)系，從而恢復(fù)發(fā)聲；輔助霧化吸入治療2次／d（等滲鹽水10ml＋地塞米松5mg十慶大霉素8萬(wàn)U），使呼吸道濕潤(rùn)，減少刺激，消除炎性水腫；注意觀察聲帶活動(dòng)情況，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療，多說(shuō)話、多交流，1周后仍有聲音嘶啞癥狀則再行撥動(dòng)術(shù)。

4 小 結(jié)

多種因素可致腹部手術(shù)患者并發(fā)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前實(shí)施預(yù)防措施，術(shù)后加強(qiáng)觀察，注意患者發(fā)聲情況，對(duì)已發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者及早行杓狀軟骨撥動(dòng)復(fù)位術(shù)，重視術(shù)后康復(fù)護(hù)理，使患者早日康復(fù)。

［1］余繼超，劉旭盛，彭文要，等.頸部瘢痕手術(shù)氣管插管后環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位病例報(bào)告與相關(guān)病例分析［J］.中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2009，4（5）：538-544.

［2］曹剛，唐兆倫，盧明智，等.多層螺旋CT診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2004，14（8）：627-631.

［3］王明安，段開(kāi)明.氣管內(nèi)插管致杓狀軟骨脫位六例報(bào)告［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2000，20（9）：569.

［4］蘇亞花.硅膠胃管加溫有助于胃管一次插入的成功率［J］.護(hù)理與康復(fù)，2006，5（4）：291.

［5］鞠貞會(huì)，周進(jìn)英，趙明明.口含維生素C片插胃管效果觀察［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21（8）：35.