陳紅維，舒萍芬，陳愛琴

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

顱咽管瘤是良性先天性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的4%，是小兒幕上最常見的腦腫瘤［1］，最理想的治療方法為開顱手術(shù)切除，但術(shù)后容易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中鈉代謝紊亂是較常見的并發(fā)癥［2］。2009年10月至2010年10月，本院神經(jīng)外科收治顱咽管瘤患兒31例，術(shù)后均出現(xiàn)不同程度鈉代謝紊亂，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組31例，其中男19例、女12例；年齡3～15歲，平均年齡（9.03±4.60）歲；術(shù)后3～10d均出現(xiàn)不同程度的鈉代謝紊亂，高鈉血癥9例，血鈉檢查為151～154mmol／L；低鈉血癥15例，血鈉檢查為110～132mmol／L，其中抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（SIADH）5例、腦性耗鹽綜合征（CSWS）10例；尿崩癥7例。31例患兒經(jīng)及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，均順利出院。

2 護(hù) 理

2.1 嚴(yán)密觀察病情 術(shù)后每15～30min評(píng)估患兒的意識(shí)和瞳孔變化，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓1～2次／d，發(fā)現(xiàn)患兒煩躁、嗜睡、意識(shí)模糊及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；術(shù)后3d內(nèi)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及尿常規(guī)變化，認(rèn)真記錄尿量，連續(xù)2h平均尿量＞200 ml／h，尿比重＜1.005，尿呈無色，在排除大量飲水及使用利尿劑等因素后考慮為尿崩癥，立即報(bào)告醫(yī)生。

2.2 對(duì)癥護(hù)理

2.2.1 高鈉血癥護(hù)理 血鈉＞150mmol／L為高鈉血癥，其原因有攝水過少、失水超過失鹽，出現(xiàn)高滲性脫水。主要表現(xiàn)為嗜睡、口渴感喪失、呼吸深快、肌肉無力、抽搐，甚至昏迷。本組9例患兒術(shù)后2～8d測(cè)血鈉151～154mmol／L，其中5例患兒意識(shí)淡漠、1例患兒癲癇發(fā)作，CT復(fù)查無異常。遵醫(yī)囑停用含鈉液體及脫水藥物，靜脈滴注5%葡萄糖注射液1 000ml 1次／d，給患兒每日飲白開水1 000～1 500ml，3d后復(fù)查血鈉137～145mmol／L，7d內(nèi)血鈉恢復(fù)正常水平。

2.2.2 低鈉血癥護(hù)理 CSWS和SIADH是兒童顱咽管瘤術(shù)后中樞性低鈉的原因［3］。CSWS是由于腦內(nèi)某些特定神經(jīng)元分泌的某種特定物質(zhì)影響了腎小管對(duì)鈉的重吸收，出現(xiàn)低血鈉、低血氯、高尿鈉伴多尿?yàn)橹鞯呐R床綜合征［4］，患兒尿量正?；蚨嗄?，尿比重升高或正常，同時(shí)伴中心靜脈壓下降，治療以補(bǔ)鈉、補(bǔ)充血容量、改善微循環(huán)為主，注意補(bǔ)鈉的濃度＜3%，且滴速不宜過快，一般以20～40gtt／min為宜，因大量快速補(bǔ)鈉鹽，可引起神經(jīng)細(xì)胞脫水，甚至神經(jīng)鞘出現(xiàn)脫髓鞘變化，使部分已恢復(fù)功能的神經(jīng)細(xì)胞又喪失功能。SIADH是下丘腦滲透壓感受器對(duì)血漿滲透壓不敏感或下丘腦—垂體軸喪失低滲血容量的反饋抑制而異常興奮，導(dǎo)致下丘腦過度釋放抗利尿激素從而增加腎小管對(duì)水的重吸收，最終導(dǎo)致水的排泄障礙、血液稀釋，形成高血容量性低鈉血癥，而體內(nèi)并非真正缺鈉［5］，患兒尿量減少或正常，尿比重升高，沒有脫水征象如皮膚干燥、口干等癥狀，臨床用限水和補(bǔ)鈉試驗(yàn)有助于明確診斷，治療為限制入水量、適當(dāng)補(bǔ)充鈉鹽，當(dāng)血鈉接近正常時(shí)停止補(bǔ)充，適當(dāng)使用呋塞米。本組發(fā)生SIADH 5例、CSWS 10例，血鈉檢查為110～132mmol／L，在中心靜脈壓及血鈉濃度檢測(cè)下制定補(bǔ)鈉方案，治療1周后復(fù)查血鈉為130～138mmol／L。

2.2.3 尿崩癥護(hù)理 下丘腦是水鹽代謝中樞，腫瘤累及或手術(shù)損傷影響第三腦室下部時(shí)，引起下丘腦功能紊亂，導(dǎo)致尿崩癥的發(fā)生。本組31例患兒術(shù)后均采用有刻度的尿壺接尿，記錄每小時(shí)尿量及24h出入量，7例患兒術(shù)后1～5d尿量達(dá)4 000～5 200ml／d，250～300ml／h，監(jiān)測(cè)血鈉在122～130mmol／L，指導(dǎo)減少含糖食物的攝入，避免血糖增高產(chǎn)生滲透性利尿而使尿量增加，飲溫鹽開水，加強(qiáng)靜脈補(bǔ)鈉，嚴(yán)格控制輸液速度，及時(shí)遵醫(yī)囑予彌凝片15μg口服1次／d，其中4例患兒1周后癥狀控制，血鈉在134～138mmol／L，20d后康復(fù)出院；3例患兒快速補(bǔ)鈉后出現(xiàn)高鈉血癥，及時(shí)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.2.4 癲癇護(hù)理 癲癇與血鈉紊亂密切相關(guān)，血鈉紊亂變化幅度越大，癲癇的發(fā)生率越高［6］。血鈉在24h內(nèi)急劇變化（＞10mmol／L）易誘發(fā)癲癇，尤其是急劇的血鈉下降更易引發(fā)［7］。癲癇大發(fā)作以意識(shí)喪失和全身抽搐為特征，癲癇發(fā)作前1～2d，表現(xiàn)為精神不振、興奮易激惹、頭痛、全身不適［8］。本組1例術(shù)后7d出現(xiàn)全身乏力、頭暈、反應(yīng)遲緩，急查電解質(zhì)，血鈉130mmol／L，常規(guī)輸液補(bǔ)鈉治療，次日癲癇大發(fā)作，即讓患兒平臥、頭偏向一側(cè)，清除口鼻異物，禁食，解開衣領(lǐng)和腰帶，并將壓舌板放入臼齒之間，防止舌咬傷，給予吸氧，床邊備吸引器，室內(nèi)通風(fēng)，保持安靜，注意安全，抽搐時(shí)避免強(qiáng)行按壓患兒肢體，防止骨折，復(fù)查電解質(zhì)示血鈉116mmol／L，遵醫(yī)囑補(bǔ)鈉及抗癲癇治療后病情好轉(zhuǎn)，2周后康復(fù)出院。

2.3 健康教育 向患兒家長耐心、細(xì)致的解釋，說明反復(fù)抽血化驗(yàn)及留取尿標(biāo)本、給患兒口服加食鹽液體的重要性，使家長認(rèn)真配合；對(duì)癲癇患兒家長進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，普及癲癇一般知識(shí)，介紹癲癇發(fā)作時(shí)的安全護(hù)理，告知按時(shí)、按量服藥的重要性。由于患兒年齡小，對(duì)病痛承受力差，因此，護(hù)士常與患兒接觸，主動(dòng)給患兒講故事、唱兒歌，使患兒增加對(duì)護(hù)理人員的信任，積極配合治療及護(hù)理。

3 小 結(jié)

兒童顱咽管瘤術(shù)后易出現(xiàn)鈉代謝紊亂。護(hù)理重點(diǎn)為嚴(yán)密觀察病情，正確記錄出入量，監(jiān)測(cè)血鈉，及時(shí)糾正鈉代謝紊亂，并重視健康教育，以提高顱咽管瘤手術(shù)的成功率，促進(jìn)患兒康復(fù)。

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