陳曉白，李 燁，張微微，陳邵泱，楊錦霞，章蘊潔，王永勝，徐靜雅，胡小銘

（臺州醫(yī)院路橋院區(qū)，浙江 臺州 318050）

腦性鹽耗綜合征（cerebral sail wasting syndrome，CSWS）和尿崩癥（diabetes insipidus，DI）是顱腦損傷后常見并發(fā)癥，CSWS是腎性失鈉導(dǎo)致低血鈉和細胞外液量減少［1］；DI是下丘腦垂體系統(tǒng)受到損害使抗利尿激素分泌減少引起［2］，兩者表現(xiàn)均為多尿、低鈉血癥和高尿鈉，但其發(fā)病機制、臨床治療完全不同。因此，護士須了解CSWS和DI的臨床觀察要點和實驗室指標，為臨床醫(yī)生提供可靠的診斷和治療依據(jù)，促進患者順利康復(fù)。2006年10月至2010年12月，本院神經(jīng)外科收治12例顱腦損傷后CSWS合并DI的患者，現(xiàn)將觀察及護理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男8例，女4例；年齡15～63歲，平均年齡36歲；受傷至入院時間0.5～51.0h；車禍傷9例，墜落傷2例，鈍器打擊傷1例；入院時格拉斯哥昏迷評分（Glasgow）為3～5分1例、6～8分6例、9～12分5例；CT檢查顯示：廣泛腦挫裂傷7例，一側(cè)腦挫裂傷或硬膜下血腫3例，彌漫性軸索損傷2例，其中伴有顱底骨折7例；行手術(shù)治療5例（其中2例術(shù)后因出現(xiàn)腦積水再次手術(shù)治療），保守治療7例；多尿時間為傷后3～15d，平均（7±4.5）d。

1.2 治療方法 補鈉原則為每小時使血鈉濃度上升≤0.7mmol／L、每天不超過20mmol／L，選用3%高滲鹽水及0.9%氯化鈉注射液，靜脈和口服途徑聯(lián)合給藥，結(jié)合醋酸可的松保鈉治療一段時間，當(dāng)血鈉濃度恢復(fù)到正常水平時加用垂體后葉素或去氨加壓素片以減少尿量。

1.3 結(jié)果 10例治療3～4周后血鈉、尿鈉、尿量恢復(fù)正常，生命體征穩(wěn)定，意識轉(zhuǎn)清，1月后出院；2例治療1.5月后仍持續(xù)多尿，繼續(xù)用去氨加壓素片控制尿量，意識清楚、生命體征穩(wěn)定情況下出院，隨訪6月，仍需使用去氨加壓素片控制尿量。

2 觀察與護理

2.1 病情觀察

2.1.1 意識 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改變常為CSWS首發(fā)癥狀，典型表現(xiàn)是在治療進程中出現(xiàn)嗜睡、意識淡漠，甚至昏迷、抽搐、驚厥、癲癇發(fā)作，并有顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)［3］。因很多顱腦損傷患者本身存在意識障礙，易引起漏診［4］，所以對于治療過程中出現(xiàn)精神異常和意識改變患者充分評估［5］，根據(jù)病情每隔0.5～2h評估1次，。本組5例患者在傷后2～7d病情好轉(zhuǎn)、意識清醒后卻出現(xiàn)反應(yīng)淡漠、嗜睡癥狀，立即報告醫(yī)生，在排除顱內(nèi)病變后考慮低鈉可能。

2.1.2 生命體征 CSWS合并DI患者隨著病程進展可出現(xiàn)皮膚血管充盈差、眼窩凹陷、黏膜干燥、心動過速、體重下降等脫水癥狀［6］，而多尿、煩渴、脫水是DI的特點，當(dāng)患者有效血容量減少、電解質(zhì)紊亂后，易出現(xiàn)低血壓［7］。嚴密監(jiān)測生命體征，每隔0.5～1.0h觀察瞳孔、脈搏、呼吸、血壓，每4h測體溫，結(jié)合皮膚彈性、黏膜色澤等評估脫水程度。本組患者血壓83～110／45～68mmHg，12例均存在脫水。

2.1.3 實驗室指標和尿量 除監(jiān)測尿量和尿比重外，嚴密監(jiān)測血電解質(zhì)、血漿滲透壓、尿滲透壓、24h尿鈉、腦利鈉多肽（BNP）的變化。24h尿量＞4000ml、夜尿＞1500ml、血鈉＜130mmol／L、24h尿鈉＞80mmol、血漿滲透壓＜270mOsm／L、尿比重＜1.005時，及時報告醫(yī)生，警惕CSWS合并DI的發(fā)生。本組患者損傷后3～15d出現(xiàn)多尿，24h尿量4500～10500ml，夜尿＞1500ml；損傷后4～16d患者出現(xiàn)低鈉血癥，檢驗血鈉在110～129mmol／L，24h尿鈉668～1135mmol，尿比重1.005～1.020，尿滲透壓334～1025mOsm／L，血漿滲透壓258～275mOsm／L，8例檢驗BNP為340～730pg／ml。

2.1.4 中心靜脈壓（CVP） CVP與血容量緊密相關(guān)，CSWS合并DI患者會出現(xiàn)CVP及血壓偏低、低鈉血癥、循環(huán)容量不足的情況，而監(jiān)測CVP是指導(dǎo)臨床補液治療［8］的措施之一。本組患者均經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測CVP，當(dāng)CVP＜6cmH2O時，報告醫(yī)生，警惕血容量不足的發(fā)生。本組患者CVP均＜6cmH2O。

2.2 補液護理 CSWS合并DI時 的主要處理方法是補充血容量及輸入高鈉鹽液。護士嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，輸液速度根據(jù)“量出為入”的原則，每2～4h根據(jù)尿量調(diào)整1次，并結(jié)合患者的意識、脫水癥狀、CVP、血壓、血鈉、尿鈉等的變化隨時進行調(diào)整，對年老和心肺功能低下的患者除了監(jiān)測上述指標外，需特別注意心肺功能的變化，防止發(fā)生肺水腫；尿量太多經(jīng)靜脈補液無法滿足補液量、靜脈情況差、心肺功能不佳、無法忍受大量補液的患者可以經(jīng)口服補液或經(jīng)鼻胃管補液；CSWS合并DI輸液量大，加上高滲鹽水對靜脈有刺激性，因此，患者靜脈補液過程注意保護靜脈，加強巡視，防止液體滲漏，及時發(fā)現(xiàn)和處理靜脈炎。本組患者經(jīng)3～4周治療，血鈉、尿鈉、血容量基本恢復(fù)正常。

2.3 一般護理 顱腦損傷后應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率為16%～47%［9］，CSWS低血容量又加劇胃腸道水腫與蠕動障礙［10］，加重應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，給予早期開通靜脈營養(yǎng)，適當(dāng)時置入胃管以提供全面營養(yǎng)素，同時做好口腔護理；按醫(yī)囑準確采取血標本和尿標本，并及時送檢；做好呼吸道護理，按需吸痰，定時翻身扣背，保持呼吸道通暢，以減少肺部感染；做好腦室引流管和留置導(dǎo)尿管的護理，保持通暢，妥善固定。

2.4 心理護理 顱腦損傷后CSWS和DI合并存在時，病情反復(fù)，患者出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒。對清醒患者做好溝通，及時給予安慰，做好心理疏導(dǎo)，操作前后做好解釋，取得患者配合，提高患者的治療信心；對意識障礙的患者，多與家屬溝通，緩解家屬的負性情緒。

3 小 結(jié)

顱腦損傷后易出現(xiàn)CSWS和DI，但兩者合并存在少見。護理重點為注意觀察患者意識、生命體征、尿量、CVP等的變化，及時監(jiān)測實驗室相關(guān)指標，嚴格按醫(yī)囑補液，注意補液順序及補液速度，避免血鈉濃度出現(xiàn)大的波動，加強心理護理和一般護理，促進患者康復(fù)。

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