胡江雁，金愛東

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指肺動(dòng)脈或其分支被脫落的血栓或其他物質(zhì)（脂肪栓子、羊水栓子、空氣栓子）堵塞引起循環(huán)障礙的病理生理綜合征，若不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致患者猝死［1］。外科大手術(shù)是并發(fā)PE 的常見原因之一，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)血栓癥臨床上極為罕見［2，3］，PE發(fā)生率＜0.01%［4］。2011年4月，本院骨科三病區(qū)成功救治了1例肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，女，64歲。因摔傷致右肩疼痛5月，加劇伴活動(dòng)受限2月，2011年4月25日以右肩袖損傷收住入院。入院檢查：身高162cm，體重78kg，中度肥胖，血壓119／87 mmHg，肩關(guān)節(jié)無明顯腫脹；血生化檢查：總膽固醇13.56mmol／L，甘油三酯11.33 mmol／L，低密度脂蛋白9.17 mmol／L，載脂蛋白B 1.43g／L，其余指標(biāo)均正常。患者有頸椎間盤突出癥、膽囊結(jié)石史。住院第4天，在全身麻醉下行右肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡輔助小切口肩袖修補(bǔ)＋肩關(guān)節(jié)黏連松解術(shù)，手術(shù)時(shí)間220 min，術(shù)中出血230ml，術(shù)程順利，術(shù)畢安返病房。術(shù)后第4天患者出現(xiàn)惡心、胸悶、氣促、劍突下疼痛，解稀便，右肋弓下壓痛，脈搏氧飽和度（SpO2）下降，脫氧狀態(tài)下最低為80%，床邊心電圖示竇性心動(dòng)過速、ST 改變，請呼吸科、心內(nèi)科和消化科醫(yī)生會(huì)診，初步考慮為PE，立即行CT 肺動(dòng)脈造影（CTPA），顯示兩側(cè)肺動(dòng)脈栓塞、兩肺散在纖維灶、兩側(cè)胸膜局部增厚。確診PE后絕對(duì)臥床，密切監(jiān)測血壓、SpO2、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、心肌酶譜、凝血譜等；低分子肝素鈣0.4ml皮下注射q 12h抗凝，5d后加用華法令口服抗凝，以后每3d監(jiān)測凝血功能，根據(jù)血漿凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整華法令劑量，當(dāng)INR 值連續(xù)2次達(dá)到2.0～3.0時(shí)，停用低分子肝素鈣，給予維持劑量的華法令抗凝治療，同時(shí)予抗感染、化痰、補(bǔ)液、抑酸等治療。抗凝治療3d 后患者胸悶、氣急癥狀明顯緩解，1周后已無明顯不適主訴，3周后患者轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)行右肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，1月后順利出院，3月后復(fù)查肺動(dòng)脈CT 未見明顯栓子。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 患者于術(shù)后第4 天突發(fā)胸悶氣促，并逐步加重，出現(xiàn)胸痛，經(jīng)CTPA 確診為雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞，患者出現(xiàn)茫然、緊張、焦慮及恐懼的心理。護(hù)士主動(dòng)陪伴在患者身邊，運(yùn)用語言、非語言溝通做好解釋及安慰，通過交談了解患者對(duì)PE一無所知，告知PE的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程，使患者對(duì)PE 大致了解，與患者聊家常，以分散患者對(duì)疾病的關(guān)注度，同時(shí)對(duì)患者家屬做好解釋，讓家人多陪伴患者，使患者保持心情愉悅，消除緊張、恐懼心理，順利度過危險(xiǎn)期。

2.2 制動(dòng) 囑患者絕對(duì)臥床休息，避免突然改變體位［5］，防止栓子脫落。保持病室安靜，減少檢查搬動(dòng)和翻身，患側(cè)上肢嚴(yán)禁熱敷、按摩，但可行握拳伸指鍛煉。本病例臥床休息2周。

2.3 病情觀察 手術(shù)時(shí)間長、長時(shí)間側(cè)臥位［6］、術(shù)中出血量大［7］、肩關(guān)節(jié)周圍因?yàn)樾g(shù)中液體沖洗漏出導(dǎo)致皮下水［8］、患者屬肥胖體質(zhì)及血脂高、術(shù)后制動(dòng)等因素均可造成血栓栓塞危險(xiǎn)。因此，術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛、SpO2下降為PE最典型的癥狀體征，明確診斷后立即給予心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)護(hù)，每30min記錄血壓、心率、心律、呼吸和SpO2，1周內(nèi)每天監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治觯?周后每周復(fù)查血?dú)夥治?；記錄患?4h出入量。本病例發(fā)病初期胸悶、氣急、胸痛較為明顯，經(jīng)對(duì)癥治療，3d后上述癥狀逐漸改善，未出現(xiàn)咳嗽和咯血現(xiàn)象，1周后生命體征平穩(wěn)。

2.4 抗凝治療護(hù)理

2.4.1 用藥護(hù)理 有研究認(rèn)為，術(shù)后早期并發(fā)PE，不宜行溶栓治療，避免栓子脫落，宜立即給予抗凝治療［9］。本病例確診PE 后立即給予抗凝治療，皮下注射低分子肝素鈣0.4ml q 12h，5d后加用華法令3.75mg口服qd，指導(dǎo)患者皮下注射后勿用力壓迫、揉搓、局部熱敷等，以免加重出血；告知患者出院后仍需按時(shí)服用華法令抗凝治療，至少服用半年，必要時(shí)長期服用。

2.4.2 并發(fā)癥觀察 抗凝治療主要的并發(fā)癥是出血，與抗凝強(qiáng)度、患者自身因素、抗凝治療持續(xù)時(shí)間及合并用藥有關(guān)。低分子肝素鈣出血傾向相對(duì)較低，但用藥后仍有出血的危險(xiǎn)，尤其是與其他藥物協(xié)同使用，偶見變態(tài)反應(yīng)。華法令主要不良反應(yīng)是出血，常見為鼻出血、牙齦出血、皮膚淤斑、血尿、便血、創(chuàng)口及潰瘍處出血等。在抗凝治療期間嚴(yán)密觀察患者有無頭暈、頭痛、低血壓、變態(tài)反應(yīng)、惡心、嘔吐、發(fā)熱等副反應(yīng)；觀察患者皮膚、口腔黏膜、牙齦有無出血和穿刺部位有無淤血、淤斑、硬結(jié)；注意大小便的顏色及創(chuàng)口有無滲血，警惕顱內(nèi)出血；1周內(nèi)每天測凝血功能，以后根據(jù)患者情況每3d測1次；患者出院前宣教有關(guān)早期出血癥狀和體征，出院3月內(nèi)每周監(jiān)測凝血功能1次，3月后每月監(jiān)測1次，出現(xiàn)不適及時(shí)就診。

2.5 疼痛護(hù)理 根據(jù)數(shù)字分級(jí)疼痛評(píng)分法（用0～10代表不同程度疼痛，0為無痛，10為劇痛）對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)分，疼痛評(píng)分＜4分時(shí)，給予非藥物治療，包括心理護(hù)理、聽音樂、情感支持療法及暗示、冷療法等干預(yù)，使患者轉(zhuǎn)移注意力或提高對(duì)疼痛的耐受力；疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，加用藥物治療緩解疼痛，如口服西樂葆膠囊和奇曼丁片、靜脈注射特耐針及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射得寶松和利多卡因等。本病例發(fā)病初期主要為劍突下疼痛，疼痛評(píng)分2～3 分，后期主要為右肩關(guān)節(jié)疼痛，疼痛評(píng)分5～6分，影響夜間睡眠，經(jīng)上述對(duì)癥處理后疼痛部分緩解。

2.6 飲食及生活指導(dǎo) 患者身體質(zhì)量指數(shù)［體重（kg）／身高（m）2］為29.72，屬中度肥胖，且患者總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白均偏高，這些均為PE的高危因素。告知患者飲食應(yīng)葷素合理搭配，多食新鮮水果和蔬菜，宜進(jìn)高蛋白、高維生素、低鹽、低脂飲食，每日飲水＞2 500ml；告知患者維生素K 為華法令的拮抗劑，應(yīng)避免食用富含維生素K 的食物，如動(dòng)物肝臟、魚肝油、豌豆、香菜等；不食過熱、過硬食物。告知患者使用軟毛牙刷刷牙，勿挖鼻孔，勿搔抓皮膚，防止出血，同時(shí)防止外傷的可能；指導(dǎo)患者床上排便，保持大便通暢，防止便秘，必要時(shí)使用緩瀉劑；避免用力屏氣和用力咳嗽，以免增加腹腔壓力，影響靜脈血液回流；衣著柔軟、寬大，注意保暖，防止受涼。

3 小 結(jié)

肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)PE 概率低，但疾病進(jìn)展迅速，死亡率高。因此，術(shù)后必須加強(qiáng)觀察，一旦確診PE 立即制動(dòng)，做好心理護(hù)理，正確實(shí)施抗凝治療并密切觀察藥物副作用，重視疼痛評(píng)估，實(shí)施相應(yīng)對(duì)癥處置，給予飲食及生活指導(dǎo)，以減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。

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