李雪艷，林小東，項紅艷，林 虹，麻朋艷，周 敏，鄭曉風(fēng)

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

超低位直腸癌是指癌灶的下緣距肛緣不足5cm。以往采用腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）治療，但要在腹部行永久性結(jié)腸造口，從而影響患者生活質(zhì)量，近年來國內(nèi)外已陸續(xù)報道采用經(jīng)肛內(nèi)括約肌切除術(shù)治療，并取得較好效果［1，2］。腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，廣泛用于直腸癌治療中。2006年5月至2008年8月，本院腔鏡外科與肛腸外科合作，對11例超低位直腸癌患者施行直腸全系膜切除（TME）聯(lián)合肛內(nèi)括約肌切除保肛術(shù)（ISR），效果滿意，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男6例，女5例；平均年齡37～75歲；腫瘤下緣距肛緣2.0～5.0cm，平均3.1cm；術(shù)前直腸腔內(nèi)B超、CT、MRI以及直腸指檢判斷腫瘤沒有侵犯肛門外括約肌；行部分ISR 5例、次全ISR 4例、完全ISR 2例。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后，腹腔鏡醫(yī)生組在腹腔鏡下游離直腸周圍，肛腸科醫(yī)生組根據(jù)腫瘤位置行內(nèi)括約肌部分、次全或完全切除，與腹腔鏡組操作會合，經(jīng)肛門脫出病變段直腸，離斷移走標(biāo)本，進行結(jié)腸肛管吻合，肛門留置肛管支撐引流，骶前間隙置引流管行腹腔引流。

1.3 結(jié)果 本組術(shù)后出現(xiàn)直腸陰道瘺1例，行回腸造瘺術(shù)后治愈；出現(xiàn)吻合口瘺1例，經(jīng)局部引流、加強護理等痊愈。大部分患者術(shù)后早期肛門經(jīng)常糞便污染，每日排便3～10次，控便時間不足1min，遵醫(yī)囑予口服蒙脫石、固腸止瀉丸等治療及行提肛訓(xùn)練后有所好轉(zhuǎn)；隨訪1年，患者排便的次數(shù)減為每日1～4次，控便時間可達(dá)5min以上，按Kirwan分級［3］，6例控便良好，3例無法控制排氣，2例內(nèi)括約肌全切除患者控便能力相對較差，偶然有糞便污染。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 由于患者對腹腔鏡技術(shù)缺乏了解，擔(dān)心能否保肛、術(shù)后是否影響生活質(zhì)量，存在不同程度的焦慮和恐懼。護士主動向患者講解腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢、保肛成功病例，以增強患者信心，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善輔助檢查，年齡＞60歲的患者檢查心肺功能，確保手術(shù)安全；術(shù)前3d，指導(dǎo)患者進高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的半流質(zhì)，術(shù)前2d進流質(zhì)，術(shù)前1d禁食、禁水，經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)，保證禁食期間供給足夠的熱量；遵醫(yī)囑予清潔灌腸或口服恒康正清，徹底清潔腸道；抑制腸道細(xì)菌，術(shù)前3d遵醫(yī)囑予鏈霉素0.5g肌內(nèi)注射2次／d，滅滴靈片口服2片／次、3次／d；術(shù)前常規(guī)皮膚準(zhǔn)備及胃腸減壓。

2.1.3 指導(dǎo)提肛訓(xùn)練 術(shù)后提肛訓(xùn)練有助于患者逐漸形成定時排便的習(xí)慣，利于早日恢復(fù)控制排便功能。因此術(shù)前教會患者做提肛訓(xùn)練，吸氣時肛門用力內(nèi)吸上提、緊縮肛門，呼氣時放松，2～3次／d，每次持續(xù)5～10min。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理 患者術(shù)后返回病房，了解患者術(shù)中情況；心電監(jiān)護，每小時觀察生命體征及意識，低流量吸氧，氧流量1～2L／min，加快殘留CO2的吸收，防止高碳酸血癥；由于患者術(shù)中采用截石位，下肢血液回流受到一定影響，且手術(shù)時間較長（平均260min），因此，患者麻醉清醒、病情穩(wěn)定后，每2h協(xié)助患者翻身1次，給患者下肢行被動活動，以免深靜脈血栓形成。本組未發(fā)生深靜脈血栓形成。

2.2.2 飲食護理 術(shù)后1～3d禁食，禁食期間遵醫(yī)囑予卡文或復(fù)方氨基酸等營養(yǎng)支持治療；腸蠕動恢復(fù)后進少量流質(zhì)，6～10d過渡到半流質(zhì)，2周后進普食。

2.2.3 引流管護理 腹腔鏡TME聯(lián)合ISR術(shù)后引流管有胃腸減壓管、骶前引流管、肛管、導(dǎo)尿管。術(shù)后對引流液的觀察可早期發(fā)現(xiàn)有無出血、吻合口瘺等并發(fā)癥。保持導(dǎo)管通暢，妥善固定，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性狀和量，記錄動態(tài)變化，為治療和拔管提供依據(jù)。胃腸減壓時禁食、禁飲，保持口腔清潔，預(yù)防口腔和呼吸道感染，如出現(xiàn)咽喉腫、痛，予西瓜霜噴霧劑加等滲鹽水10ml、慶大霉素8萬U、地塞米松5mg，充分搖勻作局部噴霧，3～5次／d；妥善固定胃管，防止移位或脫出，注意觀察引流液的量、顏色、性狀，如引流液呈紅色或暗紅色，考慮胃出血，立即報告醫(yī)生處理；置管期間觀察胃腸功能恢復(fù)情況，術(shù)后12h鼓勵患者床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)，胃腸減壓管待肛門恢復(fù)排氣后拔除。骶前引流管引流液通常為血性液體，如引流出鮮血色且引流量＞100ml／h、血壓下降，應(yīng)考慮出血，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予止血治療，必要時做好再次手術(shù)準(zhǔn)備，若引流出腸液則考慮吻合口瘺，報告醫(yī)生予對癥處理。拔除導(dǎo)尿管前試行間歇夾管，每2～3h開放或患者有尿意時開放，以訓(xùn)練膀胱功能。肛管有支撐肛門和引流腸液的作用，一般于術(shù)后7～8d拔管。本組患者置管期間未出現(xiàn)異常情況，病情穩(wěn)定后按期拔管。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護理

2.3.1 腹腔出血 腹腔出血是術(shù)后早期的并發(fā)癥，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［4］?？梢蛐g(shù)中血管結(jié)扎不牢或吻合器針脫落引起。術(shù)后24～48h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測患者面色、意識、生命體征、腹腔引流液的情況，觀察有無腹脹、腹部壓痛、反跳痛、移動性濁音，若腹腔引流液為鮮紅色，引流液＞100ml／h，伴有面色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)速，腹部有壓痛、反跳痛，考慮腹腔出血［5］，立即報告醫(yī)生，并做好手術(shù)準(zhǔn)備。本組未發(fā)生腹腔出血。

2.3.2 吻合口瘺 吻合口瘺［6］是術(shù)后主要并發(fā)癥之一，發(fā)生原因與血供障礙、吻合口張力大、手術(shù)操作失調(diào)、吻合口位置低、強烈腸蠕動、全身營養(yǎng)不佳（尤其以低蛋白血癥）等因素有關(guān)［7］。術(shù)后注意觀察患者骶前引流管的引流液量、顏色、性狀，如骶前引流管流出糞樣引流液，立即報告醫(yī)生，并協(xié)助做好輔助檢查，明確診斷。本組1例發(fā)生吻合口瘺，經(jīng)負(fù)壓引流保守治療后痊愈。

2.3.3 大便失禁 由于術(shù)中不同程度切除部分肛內(nèi)括約肌，術(shù)后患者控便能力下降，導(dǎo)致不同程度的大便失禁。術(shù)后早期每日排便3～10次，大便易污染肛門，遵醫(yī)囑予蒙脫石、固腸止瀉丸治療，使大便干結(jié)、排便次數(shù)減少，利于控制排便。為防止肛周炎或肛周皮膚潰瘍，每次排便后，用溫水清洗會陰部，予熱濕敷或水溫為37～40℃溫水坐??；若出現(xiàn)肛周炎或肛周皮膚潰瘍，用氧化鋅軟膏、抗生素軟膏或濕潤燒傷膏2～3次／d外敷，必要時應(yīng)用頭孢類或滅滴靈針劑全身用藥2次／d；指導(dǎo)患者行提肛訓(xùn)練2～3次／d，每次持續(xù)5～10min，逐漸提高控便能力。本組3例患者術(shù)后早期出現(xiàn)肛門皮膚糜爛伴肛門灼痛，經(jīng)上述治療1月后癥狀逐漸緩解。

3 小 結(jié)

腹腔鏡TME聯(lián)合ISR手術(shù)改善了超低位直腸癌患者的生活質(zhì)量。術(shù)前做好心理護理、腸道準(zhǔn)備以及指導(dǎo)提肛訓(xùn)練，術(shù)后做好一般護理、飲食護理，注重引流管護理，加強并發(fā)癥的觀察及護理，促進患者排便功能恢復(fù)。

［1］宋華羽，李激，左志貴，等.內(nèi)括約肌切除術(shù)治療低位直腸腫瘤26例［J］.中華普通外科雜志，2008，23（10）：764－767.

［2］Masaaki Ito，Norio Saito，Masanori Sugito，et al.Analysis of clinical factors associated with anal function after intersphincteric resection for very low retal cancer［J］.Diseases of The Colon And Rectum Volume，2009，52（1）：64－70.

［3］Kirwan WO，Tumbull RB Jr，F(xiàn)azio VW，et a1.Pullthrough operation with delayed anastomosis for rectal cancer［J］.Br J Sarg，1978，65（10）：695－698.

［4］鄭民華.我國腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥現(xiàn)狀和防治對策［J］.中國實用外科雜志，2007，27（9）：679－681.

［5］章磊玉，周芳，李益民.腹腔鏡下直腸癌經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的護理［J］.護理與康復(fù)，2009，8（4）：315.

［6］姚敬，韓曉東，汪昱.直腸癌術(shù)后吻合口瘺的危險因素及對預(yù)后的影響［J］.中華普通外科雜志，2010，25（6）：433－435.

［7］謝小花，陳震宇，魏桂花.腹腔鏡吻合器直腸癌保肛根治術(shù)的護理［J］.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，49（9）：115－116.