茹晚霞，莊一新，傅建英

（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波 315040）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一種從周圍靜脈導入頭端位于中心靜脈的深靜脈置管技術［1］，具有穿刺成功率高、風險小、感染率低的優(yōu)點，但存著一定的并發(fā)癥及風險。導管夾閉綜合征是指導管經(jīng)鎖骨下靜脈時進入第1肋骨和鎖骨之間的狹小間隙，導管受擠壓產(chǎn)生狹窄或夾閉，不但影響輸液，且導管因嵌頓不易拔除，嚴重時可致導管破損或斷裂［2］。2005年2月至2011年5月，本院實施PICC置管1034例，僅1例因夾閉綜合征而導致拔管困難，現(xiàn)將原因分析及護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，50歲。因結腸癌術后2周需長期全胃腸外營養(yǎng)治療，于2011年1月4日在右上肢貴要靜脈置入巴德三向瓣膜式PICC導管，置入長度42cm，外露5cm，攝胸片顯示導管頭端位于上腔靜脈中段。3月3日，出現(xiàn)輸液速度減慢，約30gtt／min，抽回血不暢，推注等滲鹽水阻力大，但尚能注入，立即使用1ml含5000U尿激酶進行負壓封管，40min后抽回血通暢，推注等滲鹽水阻力仍存在，輸液速度達80gtt／min，繼續(xù)輸液治療。3月14日，再次出現(xiàn)輸液速度減慢，進行同法處理。3月30日，突發(fā)輸液停止，抽回血不暢，推注等滲鹽水阻力大、不能注入，導管不易拉出，右上肢外展90°仍不易拉出導管，胸部CT檢查顯示鎖骨與第1肋骨間隙狹小、導管嵌頓，見圖1、圖2。立即取頸過仰伸位（雙肩下放一枕頭，使頭頸后仰、鎖骨上抬），再將右上肢外展90°，打開鎖骨與第1肋骨之間的間隙，使鎖骨下靜脈口徑增大，再次拔管，導管被緩慢拉出，拉出導管32cm時，突感阻力消失，直至導管完全拉出，拉出的導管頭端完整。因患者需長期靜脈營養(yǎng)支持治療，告知風險后，于次日在左上肢貴要靜脈再次置入PICC導管，經(jīng)過順利。

圖1 正?！獙Ч蹸T顯影

圖2 夾閉綜合征—導管CT顯影

2 原因分析及護理

2.1 發(fā)生導管夾閉綜合征的原因分析 PICC導管經(jīng)外周靜脈穿刺置入，導管頭端位于上腔靜脈下1／3處或上腔靜脈和右心房連接處，途經(jīng)鎖骨下靜脈［3］。鎖骨下靜脈走行中與周圍結構緊密結合，其管壁與第1肋、鎖骨下肌和前斜角肌筋膜緊貼，當體位及呼吸改變時，可使鎖骨下靜脈口徑發(fā)生改變［4］?？紤]本病例術后置管時虛弱無力，鎖骨及第1肋間的夾角增大，置管時導管順利通過鎖骨下靜脈到達上腔靜脈，后因患者恢復體力，增加肢體活動，導致鎖骨及第1肋骨間夾角變小，PICC導管受壓，出現(xiàn)輸液速度減慢，最終導致導管嵌頓。

2.2 護理

2.2.1 確認導管夾閉程度 出現(xiàn)導管夾閉綜合征的臨床表現(xiàn)時，需通過胸部CT檢查輔助診斷，從截斷面直觀了解導管的受壓程度及受壓位置，懷疑導管有破損時需通過導管造影確定導管的完整性。導管夾閉程度以及處理方法可分為4級，0級：導管無壓迫，無需處理；1級：導管被輕微壓迫，但不伴有管腔狹窄，每隔1～3月復查，監(jiān)測有無發(fā)展到2級夾閉綜合征的表現(xiàn)；2級：導管被壓迫，同時伴有管腔狹窄，應考慮拔管；3級：導管破損或斷裂，應立即拔管［5］。本病例管腔已狹窄，致輸液速度減慢，甚至停止，并經(jīng)胸部CT檢查確認導管嵌頓于鎖骨與第1肋骨之間的夾角，導管夾閉程度屬2級，予立即拔管。

2.2.2 正確拔管 患者肩下置一枕，頭頸后仰，鎖骨上抬，打開鎖骨及第1肋間的夾角，將置管側(cè)肢體外展90°，操作者大拇指及食指指腹捏住導管近心端，緩慢拔管，稍加用力，每次拉出2～3cm，直至導管完全拔出。

2.2.3 拔管護理 拔管前向患者及家屬解釋拔管過程中可能會出現(xiàn)導管斷裂，必要時行介入手段取出導管；患者心情放松可緩解肌肉張力，因此，安慰患者，減輕緊張情緒；切勿暴力拔管，避免使用血管鉗，以防用力不當夾斷導管，導致導管回縮至體內(nèi)的嚴重后果；拔管困難時請介入科協(xié)助拔管；拔管后需檢查導管是否完整。

3 小 結

導管夾閉綜合征在臨床發(fā)生率低，故對其認識尚不足。本病例PICC置管后反復出現(xiàn)輸液速度減慢，且日益加重，最終輸液受阻，導管完全嵌頓不易拔出，經(jīng)胸部CT檢查確診為導管夾閉綜合征。經(jīng)對鎖骨下靜脈周圍解剖結構的溫習，給予體位調(diào)整，順利拔出導管，通過本病例使臨床護士認識導管夾閉綜合征的臨床特征及處理方法，確保患者輸液的安全性。

［1］趙銳袆.經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管的置管護理新進展［J］.護理與康復，2006，5（6）：420－422.

［2］趙林芳，王雅萍.夾閉綜合征導致植入式靜脈輸液港導管破裂的護理體會［J］.中華護理雜志，2009，44（9）：852－853.

［3］王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：97.

［4］潭冠先.經(jīng)皮中心靜脈置管術—基礎與臨床［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：25.

［5］Jordan K.Venous access ports：frequency and management of complications in oncology patients［J］.Onkologie，2008，31（7）：404－410.