張國娣，黃群仙，張 園

（浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012）

川崎?。╧awasaki disease，KD）又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征，是一種原因不明的自限性血管炎性綜合征，以發(fā)熱、皮疹、皮膚黏膜病損、淋巴結腫大為主要臨床特征，若治療不及時，可導致冠狀動脈損害而危及生命。川崎病患兒伴有支原體感染時，病程明顯延長，病情復雜多變，給診療及護理工作增加了很大難度。2007年5月至2010年10月，本院兒科收治川崎病33例，其中6例伴有支原體感染，經(jīng)精心治療及護理，均康復出院，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例，均符合川崎病診斷標準［1］，其中男4例、女2例；年齡7月～3歲11月，平均（16.8±9.3）月。臨床表現(xiàn)：體溫38～40℃，熱程＞5d，眼結膜充血，草莓舌，口唇皸裂，手足硬腫，指趾端及肛門脫皮，有頻繁、劇烈咳嗽，頸部觸及黃豆或蕓豆大淋巴結，其中軀干四肢多形性紅斑3例、猩紅熱樣皮疹1例、卡介苗接種部位紅腫2例；冠狀動脈起始部內(nèi)徑0.30～0.31cm 2例、0.33～0.35cm 2例（正常＜0.3cm）；心肌酶譜檢查異常3例；血清支原體抗體檢查3例1∶160、2例1∶320、1例1∶1280。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 6例患兒均使用丙種球蛋白靜脈滴注，1g／（kg·次），4例患兒使用1次，2例患兒使用2次；阿司匹林30mg／（kg·d）口服，逐漸減量至冠狀動脈內(nèi)徑正常后6～8周；阿奇霉素針10mg／kg靜脈滴注1次／d，連續(xù)5d為1療程，5例使用2療程，1例使用3療程。平均住院9.3d，均治愈出院。

2 護 理

2.1 高熱護理 6例患兒均因高熱入院，呈稽留熱，熱程長。保持病室安靜，告知家長患兒需臥床休息，減少能量消耗［2］；每4h測體溫1次，觀察患兒發(fā)熱熱型和變化趨勢，體溫正常后，測體溫改為4次／d；體溫＞39℃時遵醫(yī)囑予布洛芬栓塞肛或口服美林0.25～0.5ml／kg降溫，嚴防患兒因高熱引起驚厥，體溫＜39℃時以物理降溫為主，如溫水擦浴、冰袋冷敷；出汗時，及時擦干汗液，更換汗?jié)褚路乐故軟?；密切觀察患兒面色、意識、生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。本組患兒均通過藥物和物理降溫，及時控制發(fā)熱，未發(fā)生高熱引起驚厥。

2.2 呼吸道護理 支原體感染患兒在晚間和晨起咳嗽頻繁且劇烈，伴氣急、咳出白色黏稠痰。遵醫(yī)囑予普米克令舒1mg、愛全樂2ml、沙丁胺醇0.5ml氧氣霧化吸入以稀釋痰液，促進排痰，每次霧化吸入后給患兒拍背，鼓勵指導年長患兒用力咳嗽，主動將痰咳出，給嬰幼兒拍背時不可用力過猛，拍背后用吸痰管將痰吸出，保持呼吸道通暢；給予氧氣吸入，氧流量2L／min；保持病室空氣清新，經(jīng)常開窗通風，保持病室溫度在18～22℃、濕度在50%～60%。本組患兒經(jīng)拍背、霧化吸入及吸氧后，氣急、咳嗽癥狀緩解。

2.3 皮膚和黏膜護理 患兒發(fā)熱同時或發(fā)熱后皮膚可出現(xiàn)多形紅斑、猩紅熱樣皮疹、手足硬性水腫和指趾端、肛周脫皮，體溫消退后及時用溫水擦拭皮膚，禁用肥皂、沐浴露；告知患兒和家長皮膚瘙癢時忌用手掻抓，修剪指趾甲，患兒睡眠時戴手套以防抓傷、擦傷，指趾端出現(xiàn)膜狀脫皮，讓其自行脫落，不要人為撕拉，以免發(fā)生出血和繼發(fā)感染；肛周脫皮時，保持肛周皮膚清潔，每次便后用溫水清洗，并用干凈、柔軟棉布吸干水分后涂鞣酸軟膏［3］；保持大便通暢，預防便秘、肛裂發(fā)生；口唇潮紅皸裂、口角糜爛致疼痛不適，加上發(fā)熱引起食欲下降，患兒口腔均有異味，做好口腔護理，晨起、睡前、餐前、餐后用溫等滲鹽水漱口，保持口腔清潔，預防繼發(fā)感染，用石蠟油擦口唇2～3次／d；鼓勵患兒飲水。本組患兒均出現(xiàn)口唇皸裂和指趾端、肛周脫皮，經(jīng)上述護理后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生口腔和皮膚感染。

2.4 藥物治療的觀察及護理

2.4.1 丙種球蛋白 丙種球蛋白的作用主要是調(diào)節(jié)免疫反應，中和作為超抗原的微生物毒素，封閉血液中單核細胞、血小板或血管內(nèi)皮細胞表面的FC受體，阻斷血管表面的免疫反應，此外，丙種球蛋白還有抑制細胞毒素分泌的作用，抑制細胞毒素引起的炎癥反應及免疫負調(diào)節(jié)作用［4］。在發(fā)病10d內(nèi)，大劑量靜脈滴注丙種球蛋白，可有效預防冠狀動脈病變。丙種球蛋白為血液制品，易被污染，使用前要認真檢查質(zhì)量；丙種球蛋白是異體蛋白，易引起變態(tài)反應，最嚴重為過敏性休克，常在用藥10min內(nèi)發(fā)生，因此，用藥過程密切觀察；滴速過快可引起一過性頭痛、心悸，開始30min內(nèi)輸液速度控制在5～10gtt／min，若無不良反應，30min后調(diào)整為15～20gtt／min，用輸液泵控制速度最好；輸注時每30min巡視1次，觀察留置針輸液是否通暢及局部皮膚有無紅腫，以防藥液外滲；丙種球蛋白開啟后立即使用，未用完要廢棄；丙種球蛋白為高滲藥液，靜脈輸注時宜選擇較大血管重新留置套管針，確認套管針在血管內(nèi)才能輸入。本組輸注丙種球蛋白過程順利，無不良反應，無液體外滲。

2.4.2 阿奇霉素 阿奇霉素具有較廣的抗菌譜，是治療支原體感染的一線藥物，對于治療無細胞壁結構的支原體感染有特殊作用。阿奇霉素對血管的刺激性較大，易導致靜脈炎，因此，用藥時滴注液濃度宜＜1mg／ml，滴注速度宜慢，控制在30～45gtt／min，每次滴注時間2～3h；為預防靜脈炎，用本院自制中藥貼劑敷于留置針上方5cm處；阿奇霉素可引起腹痛、惡心、嘔吐、胃納差等胃腸道副反應［5］，每次用藥前1h使用本院自制的中藥膏劑（主要成分含高良姜、檳榔等）貼于中脘、神厥穴，1次／d。本組患兒均完成阿奇霉素治療療程，未發(fā)生靜脈炎；患兒均訴無明顯腹痛；2例用藥第1天有惡心，以后未出現(xiàn)不適癥狀；3例患兒食欲略差。

2.4.3 阿司匹林 有研究認為［6］，川崎病是由病原微生物毒素刺激機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的超抗原免疫反應性疾病，存在血管內(nèi)皮損傷及血小板數(shù)量增多、活性增強等改變。阿司匹林具有抗凝作用，常規(guī)治療可降低冠狀動脈損害的發(fā)生率［7］。阿司匹林飯后服用，注意胃腸道反應，如腹痛、惡心、嘔吐、消化道出血等。本組患兒服用阿司匹林未出現(xiàn)腹痛和消化道出血癥狀，但2例＜12月齡的患兒服用阿司匹林過程中有嘔吐癥狀，遵醫(yī)囑將嘔出的阿司匹林藥量估計后重新補服，以保證藥物治療劑量。

2.5 出院指導 指導患兒家長觀察生命體征，注意脈搏強度、頻率、節(jié)律的改變和體溫、呼吸、面色、咳嗽及精神狀態(tài)的變化，如有異常及時就診［8］；遵醫(yī)囑給患兒定時、定量服用阿司匹林，不得提前停藥；每2周門診復查冠狀動脈超聲檢查，冠狀動脈超聲檢查正常后每3月復查1次，1年后每半年復查1次，連續(xù)復查2年；告知使用丙種球蛋白的患兒家長使用后9月內(nèi)禁止進行麻疹、風疹、腮腺炎等疫苗預防接種；保持家庭居室清潔衛(wèi)生，預防呼吸道感染。

3 小 結

川崎病伴支原體感染為自限性疾病，只要早期預防和早期用藥，能預防冠狀動脈病變和肺部感染。對川崎病伴支原體感染患兒的護理重點是做好高熱護理、呼吸道護理、皮膚和黏膜護理、用藥護理，注重出院指導，以促進患兒康復。

［1］沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：184.

［2］劉翠紅，付蓉，甘娜，等.川崎病的整體護理、健康教育對預后的影響［J］.吉林醫(yī)學，2010，31（4）：1515.

［3］姜秀紅，張坤華，趙仁兵.32例川崎病患兒的護理［J］.護理實踐與研究，2010，7（5）：61.

［4］王西閣，劉保民.阿司匹林加丙種球蛋白治療川畸病的體會［J］.臨床醫(yī)學，2003，23（4）：56.

［5］蔡智梅，金海燕，張春宇，等.輸液患兒的舒適護理［J］.護理與康復，2010，9（1）：48.

［6］李曉輝，廖清奎.川畸病的研究進展［J］.國外醫(yī)學：兒科學分冊，1997，（24）：69.

［7］李柳芝.小兒川崎病護理體會［J］.家庭護士，2008，6（6）：1653.

［8］徐雪芳.傳染性單核細胞增多癥并發(fā)心肌損害患兒的觀察及護理［J］.護理與康復，2010，9（4）：323.