周 潤，張敏月，李文玉，金 枝

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

重癥心臟瓣膜病患者由于多瓣膜受損時(shí)間長，心肌處于高負(fù)荷、超耗能狀態(tài)，心肌細(xì)胞大批損害，有些變化呈不可逆狀態(tài)［1］。瓣膜置換治療難度大，療效與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)。2007年6月至2011年7月，本院心胸外科為18例風(fēng)濕性心臟病患者同時(shí)行二尖瓣、三尖瓣及主動脈瓣置換術(shù)，近中期效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例，均為女性；年齡29～67歲，平均年齡（45.3±9.2）歲；二尖瓣重度狹窄伴主動脈瓣關(guān)閉不全13例，二尖瓣重度狹窄伴主動脈瓣重度狹窄2例，二尖瓣重度關(guān)閉不全伴主動脈瓣關(guān)閉不全2例，二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)14年后再狹窄伴主動脈瓣關(guān)閉不全1例；三尖瓣均增粗增厚，邊緣卷縮，交界融合，不能修補(bǔ)；心功能Ⅲ級11例、Ⅳ級7例；均為房顫心律；合并腦梗死4例、血液三系降低3例；所有患者均存在不同程度的肺動脈高壓。

1.2 手術(shù)方法 均在低溫全麻體外循環(huán)下行二尖瓣、三尖瓣及主動脈瓣置換術(shù)，主動脈阻斷時(shí)間110～212min，平均（134±25）min；體外循環(huán)時(shí)間135～256min，平均（169±31）min；所有患者心臟自動復(fù)跳。

1.3 結(jié)果 本組死亡1例，系三瓣膜置換后出現(xiàn)低心排、呼吸衰竭以及腎衰竭，經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸、腎臟持續(xù)替代治療1月后好轉(zhuǎn)，但4月后死于感染性心內(nèi)膜炎。其余17例術(shù)后經(jīng)過順利，復(fù)查心臟超聲顯示三尖瓣跨瓣壓差均＜10mmHg，術(shù)前三系降低者術(shù)后恢復(fù)正常。隨訪1～40月，17例患者均存活，心功能Ⅰ～Ⅱ級。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理

2.1.1 維持有效血循環(huán) 行三瓣膜置換患者因長期存在心功能不全，術(shù)中心肌缺血再灌注損傷、術(shù)后大量利尿等因素均可使血流動力學(xué)不穩(wěn)定，低心排綜合征是重癥瓣膜病術(shù)后常見并發(fā)癥和死亡原因之一［2］，因此維持有效血循環(huán)可預(yù)防低心排的發(fā)生，控制心律失常。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動態(tài)觀察心率、動脈血壓、肺動脈壓、中心靜脈壓及肺動脈楔壓、心排血量等血流動力學(xué)指標(biāo)的變化，為治療和護(hù)理提供重要的參考指標(biāo)；按醫(yī)囑使用一定量的正性肌力藥物，如多巴胺、腎上腺素，并根據(jù)病情予少量血管擴(kuò)張劑如硝普鈉，增強(qiáng)心肌收縮力，降低心臟前后負(fù)荷，改善體循環(huán)、肺循環(huán)和心臟功能，所有血管活性藥物均由深靜脈單獨(dú)通路泵入，避免與其他藥物同路，不同種類的血管活性藥物不能由1條靜脈通路同時(shí)泵入，藥物提前30min配置，并以泵對泵的方式更換，使用血管活性藥物時(shí)，密切觀察患者對泵入藥物的反應(yīng)及血流動力學(xué)指標(biāo)的變化。本組患者發(fā)生低心排1例，經(jīng)應(yīng)用小劑量硝普鈉、提升血壓、積極處理高熱和四肢保暖后病情好轉(zhuǎn)。

2.1.2 加強(qiáng)心電圖監(jiān)測 通過心電圖監(jiān)測可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。注意觀察心電圖波形是否正常，發(fā)現(xiàn)異常且分辨不清其性質(zhì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做床旁心電圖。本組4例快速房顫應(yīng)用乙胺碘呋酮后好轉(zhuǎn)，其中2例轉(zhuǎn)為竇性心律。

2.2 維持水及電解質(zhì)平衡

2.2.1 嚴(yán)格控制液體入量 術(shù)前長期強(qiáng)心利尿或心腎功能不全、術(shù)后利尿等因素易致水、電解質(zhì)紊亂。正確記錄每小時(shí)輸液量、心包縱隔引流量、尿量及24h出入量，維持尿量＞1ml／（kg·h），如尿量＜0.5ml／（kg·h），立即報(bào)告醫(yī)生采取措施；術(shù)后3d內(nèi)在保持血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，嚴(yán)格控制液體入量及速度，一般為1～2ml／（kg·h），保持出入量負(fù)平衡，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，補(bǔ)液速度不能太快，避免單位時(shí)間內(nèi)輸入大量液體，加重心臟負(fù)擔(dān)。本組患者每日液體入量控制在1500ml以內(nèi)，未發(fā)生異常情況。

2.2.2 防止低血鉀 一般維持患者血清鉀濃度在4.5～5.0mmol／L，通常術(shù)后給予2%補(bǔ)鉀液，選擇深靜脈微泵勻速補(bǔ)鉀，每4～6h復(fù)查電解質(zhì)1次，根據(jù)結(jié)果及尿量補(bǔ)鉀，對難以糾正的低血鉀予同時(shí)補(bǔ)鎂。本組2例患者出現(xiàn)頑固性低鉀，經(jīng)微泵泵入鉀、鎂后獲改善。

2.3 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 術(shù)后常規(guī)經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，妥善固定氣管導(dǎo)管，每班記錄導(dǎo)管置入深度和氣囊的壓力，聽診雙肺呼吸音是否對稱，每日攝胸片了解插管深度及心肺情況；觀察呼吸的頻率、節(jié)律，每4～6h監(jiān)測動脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；由于患者術(shù)前心功能差，存在不同程度的肺動脈高壓，因此給患者充分鎮(zhèn)靜、適當(dāng)過度通氣、按需吸痰，吸痰前后予100%純氧吸入，吸痰前中后給予膨肺，可以改善低氧，促進(jìn)肺復(fù)張，膨肺時(shí)注意手法，膨肺的頻率、潮氣量根據(jù)患者年齡的生理值決定，避免引起氣壓傷［3］；病情平穩(wěn)及時(shí)拔出氣管導(dǎo)管，指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰方法，加強(qiáng)氣道濕化，氧氣霧化吸入3次／d，加強(qiáng)體療，對部分氧合或呼吸功能差的患者給予無創(chuàng)正壓通氣。本組除1例死亡患者呼吸機(jī)輔助呼吸1月外，其他患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸12～35h，5例拔出氣管導(dǎo)管后即予無創(chuàng)正壓通氣，無2次氣管插管。

2.4 引流管護(hù)理 保持引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管；密切觀察引流液的色、量及性狀，引流液突然減少，注意有無心包填塞征象，引流液持續(xù)3h＞200ml／h，考慮進(jìn)行性出血可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)行2次開胸止血，并做好手術(shù)的相關(guān)準(zhǔn)備。本組2例患者心包縱隔引流管引流液呈血性，且量持續(xù)增多，行2次開胸止血，患者轉(zhuǎn)危為安。

2.5 營養(yǎng)支持 術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)支持，對糾正低蛋白血癥、改善心功能、防止呼吸肌疲勞、改善呼吸做功有很大幫助。拔除氣管導(dǎo)管4h后無2次插管可能的患者給予少量溫開水，無嗆咳后鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的低鹽飲食，少量多餐，飲食多樣化，以增加患者的食欲，并加強(qiáng)口腔護(hù)理；術(shù)后24h不能拔氣管導(dǎo)管者，常規(guī)留置胃管鼻飼勻漿膳或經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。

2.6 抗凝治療護(hù)理 術(shù)后次日給予口服或鼻飼華法令抗凝，首劑5mg，每日監(jiān)測出凝血時(shí)間，維持凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR ）1.8～2.5；用藥期間觀察有無出血傾向，注意有無鼻出血、皮膚輕微碰撞即出現(xiàn)淤斑、女性月經(jīng)量增多、黑便等［4］。本組患者住院期間無抗凝過量情況發(fā)生。

2.7 心理護(hù)理 患者由于疾病、疼痛及環(huán)境等因素影響，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼、悲觀等情緒。因此為患者營造安靜的休養(yǎng)環(huán)境，將各種儀器音量調(diào)至最低，減少對患者的不良刺激；加強(qiáng)與患者溝通，包括環(huán)境介紹、疾病的發(fā)展階段及該階段患者的配合事項(xiàng)等，增加患者的安全感和自信心。

2.8 出院指導(dǎo) 保持情緒穩(wěn)定，保證充足睡眠，生活有規(guī)律，功能鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，多進(jìn)行有氧運(yùn)動，避免劇烈活動，防止過度疲勞；進(jìn)食清淡、易消化飲食，營養(yǎng)均衡，避免暴飲暴食或過分忌食，忌煙酒；少食富含維生素K的食物，以免影響華法令的抗凝作用，如菠菜、番茄、鮮豌豆、豬肝、水果等；正確服用強(qiáng)心、利尿及抗凝藥物，并告知相關(guān)藥物的作用及副作用；每2周門診隨訪，出現(xiàn)異常情況及時(shí)就診［5］。

3 小 結(jié)

重癥心臟瓣膜病由于伴有嚴(yán)重心功能衰退，術(shù)后并發(fā)癥多，因此對護(hù)理要求高。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)為密切觀察心電圖及血流動力學(xué)變化，維持有效循環(huán)，嚴(yán)格控制24h出入量，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，加強(qiáng)引流管護(hù)理，重視營養(yǎng)支持、心理護(hù)理，做好抗凝治療護(hù)理，可減少患者死亡率，縮短住院時(shí)間，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

［1］張郁林，劉志勇，王沖，等.重癥心臟瓣膜病外科手術(shù)治療53例臨床分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2005，6（3）：189－190.

［2］能榮生，劉邕波，鄧盛.瓣膜置換術(shù)治療重癥心臟瓣膜病的外科治療（附102例報(bào)告）［J］.山東醫(yī)藥，2008，48（15）：57.

［3］郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：99.

［4］徐宏耀，吳信.心臟外科監(jiān)護(hù)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：155－158.

［5］謝俊琴.聯(lián)合瓣膜病瓣膜置換術(shù)后的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（2）：70.