吳淑芳，李君琴，鄒玲玲

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是妊娠物著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種非常罕見的異位妊娠，不規(guī)則子宮出血及子宮破裂是這類異位妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSP呈增多趨勢，Jarkovic等［2］報道了CSP 4年發(fā)生率在當(dāng)?shù)厝巳簽?∶1800妊娠；Seow等［3］總結(jié)6年CSP病例，發(fā)生率為1∶2216妊娠，占所有異位妊娠的6.1%，已超過宮頸妊娠的發(fā)生率。傳統(tǒng)保守治療方法如氨甲喋呤（MTX）治療存在療效不確切、住院時間長、大出血等缺點，對無法控制的大出血和保守治療無效者，常需切除子宮。文獻(xiàn)報道［4］，子宮動脈阻斷術(shù)（uterine arteria embolization，UAE）治療CSP，取得了較好療效。2010年4月至2011年7月，本院婦三科對15例子宮瘢痕妊娠患者成功實施UAE，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，年齡23～41歲，平均33.3歲；停經(jīng)時間33～60d，平均47.87d；尿妊娠試驗陽性；B超檢查顯示子宮前壁峽部有妊娠囊或混合性包塊；12例患者伴少量陰道流血，其中5例患者伴腹痛；出血時間3h～26d，平均10.73d；婦科檢查：子宮均增大，孕6周大小。既往妊娠史：孕次1～6次，平均孕次3.065次；11例人工流產(chǎn)史1～5次，平均1.94次；產(chǎn)次1～2次，平均I.40次；均有剖宮產(chǎn)史，其中6例2次剖宮產(chǎn)史，術(shù)式均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)；妊娠距剖宮產(chǎn)手術(shù)時間0.5～12年，平均4.84年。

1.2 治療方法 在腹腔鏡下分離暴露子宮動脈，取無齒鉗鉗夾雙側(cè)子宮動脈行阻斷后，放置宮腔鏡檢查宮頸、宮腔無妊娠物，子宮內(nèi)膜增厚，同時發(fā)現(xiàn)妊娠物種植在剖宮產(chǎn)瘢痕處，取卵圓鉗迅速夾取妊娠物，再次置宮腔鏡檢查子宮下段，用電極環(huán)切殘留絨毛，檢查無活動性出血，負(fù)壓吸引器吸刮宮腔增厚的子宮內(nèi)膜，其中6例2次剖宮產(chǎn)術(shù)后患者同時在腹腔鏡下行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。

1.3 結(jié)果 術(shù)中出血20～300ml，平均出血46.67ml。標(biāo)本送病理檢查均為蛻變幼胎盤組織。血絨毛膜促性腺激素（血HCG）檢查：術(shù)后第1天4562～69431IU／L，第3天591.3～18301IU／L，下降60.7%～91.9%，平均下降72.9%。15例患者均治愈出院，無1例切除子宮，住院天數(shù)6～10d，平均7.33d

2 護(hù) 理

2.1 疼痛護(hù)理 腹部切口會引起疼痛，子宮動脈血管短暫血供受阻產(chǎn)生痙攣性疼痛，子宮收縮亦產(chǎn)生疼痛，疼痛嚴(yán)重程度因人而異。護(hù)士多與患者溝通，使患者保持積極樂觀的情緒，提高對疼痛的耐受力；根據(jù)疼痛特點及疼痛VAS評分選擇恰當(dāng)?shù)闹雇创胧?。本組12例患者能耐受疼痛；2例患者VAS評分2分，口服扶他捷片，1例VAS評分6分，遵醫(yī)囑予哌替啶75mg肌內(nèi)注射，有效地控制了疼痛。

2.2 陰道流血護(hù)理 子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處，即子宮峽部，組織學(xué)特征為缺乏豐富的肌層組織，因此收縮力差，出血后不易止血［2］，加上手術(shù)瘢痕存在，往往術(shù)后宮縮欠佳、出血較多，同時瘢痕妊娠易發(fā)生絨毛植入，導(dǎo)致清宮不全、出血量多。因此，術(shù)后加強陰道流血量觀察，及時更換并保留會陰墊，用稱重法、會陰墊出血面積準(zhǔn)確計算、評估陰道流血量。當(dāng)出血量較多時，放置儲血器，并及時報告醫(yī)生處理。本組患者術(shù)后陰道流血量均少于月經(jīng)量。

2.3 發(fā)熱護(hù)理 術(shù)后72h內(nèi)體溫升高常為手術(shù)反應(yīng)，如體溫＞39℃或術(shù)后4～6d體溫仍升高，結(jié)合患者血常規(guī)變化，警惕感染的可能，遵醫(yī)囑予抗生素抗感染結(jié)合物理降溫以及引哚美辛栓塞肛降溫。本組患者住院期間體溫在36.5～37.9℃，未發(fā)生感染。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.4.1 血栓和栓塞 深靜脈血栓尤其是下肢深靜脈血栓形成是婦產(chǎn)科較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一，可引起致命性肺栓塞及影響下肢功能［5］。陰式手術(shù)截石位時下肢血液循環(huán)受影響，易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成［6］。本組患者術(shù)中均采用截石位，因此，積極采取預(yù)防性措施尤為重要。術(shù)后鼓勵患者早期主動進(jìn)行床上足泵運動，做膝關(guān)節(jié)屈、伸運動和直腿抬高訓(xùn)練，進(jìn)行腓腸肌的功能鍛煉，每次鍛煉3min；定時更換體位；指導(dǎo)患者穿醫(yī)用加壓彈力襪；術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑皮下注射低分子肝素預(yù)防性抗凝治療［7］，注意觀察皮膚淤斑、出血點以及陰道流血量，必要時監(jiān)測凝血酶功能，防止抗凝過程引起出血并發(fā)癥；術(shù)后24h內(nèi)每2h觀察1次雙下肢血液循環(huán)情況，觀察皮膚的溫度、顏色，注意有無足背動脈搏動減弱或消失，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。本組15例穿醫(yī)用加壓彈力襪，8例患者遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素，無1例發(fā)生下肢深靜脈血栓。

2.4.2 膀胱和腸管損傷 據(jù)報道70%～90%腸黏連形成有腹部手術(shù)史，最常見于闌尾切除術(shù)，其次為婦科手術(shù)包括剖宮產(chǎn)術(shù)［8］。而致密的腸黏連再次盆腔手術(shù)時容易損傷膀胱和腸管。因此，術(shù)后留置導(dǎo)尿期間觀察尿量、顏色，發(fā)現(xiàn)尿色鮮紅立即報告醫(yī)生；觀察患者術(shù)后腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣及排便恢復(fù)時間，注意有無腹脹及腹痛情況。本組14例患者術(shù)后12h內(nèi)恢復(fù)腸蠕動，1例患者術(shù)后24h恢復(fù)腸蠕動，全部患者術(shù)后36h內(nèi)肛門排氣，無1例發(fā)生膀胱及腸管損傷。

2.4.3 卵巢早衰或繼發(fā)性閉經(jīng) 子宮動脈干支沿子宮側(cè)緣上升至子宮底，分支營養(yǎng)子宮、輸尿管和卵巢，部分與卵巢動脈吻合，從理論上講阻斷子宮動脈后可影響到卵巢血供，進(jìn)而影響卵巢的功能［4］。術(shù)后每3d檢測血 HCG及孕酮，直至血HCG連續(xù)2次下降超過30%、孕酮下降至未孕水平再改成每周檢測1次血HCG直至正常，恢復(fù)正常月經(jīng)周期；定期超聲檢查子宮復(fù)舊、雙卵巢外形以及卵泡發(fā)育情況。本組患者阻斷子宮動脈后仍有卵巢動脈血液供應(yīng)，且術(shù)畢放松鉗夾的子宮動脈即復(fù)通，子宮動脈阻斷對卵巢功能影響不大，月經(jīng)周期無改變，未出現(xiàn)卵巢早衰或繼發(fā)閉經(jīng)。

2.5 出院指導(dǎo) 囑患者術(shù)后1月內(nèi)禁止性生活及盆浴；注意勞逸結(jié)合；進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食；出院后每周門診復(fù)查1次，檢測血HCG，直至2次降至正常參考值（＜5IU／L）；除6例已行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎患者外，告知再次妊娠發(fā)生子宮瘢痕妊娠的風(fēng)險，對于無生育要求的患者長期嚴(yán)格避孕，有生育要求者計劃懷孕前需做B超檢查，了解子宮切口情況，在避孕8月后可考慮再次妊娠；再次妊娠者盡早到醫(yī)院作保胎治療，維持至妊娠3月后［9］。

3 小 結(jié)

應(yīng)用UAE治療CSP，能有效終止妊娠并控制瘢痕妊娠大出血，減少了清宮出血量，是一種對CSP安全有效的治療方法。術(shù)后護(hù)理重點為做好疼痛護(hù)理、陰道流血護(hù)理、發(fā)熱護(hù)理，加強并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，注重出院指導(dǎo)，是保證患者手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。

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