章彤彤，王慧紅，杜于茜

（臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。PTE臨床癥狀不典型，有較高的漏診率和誤診率，未及時(shí)治療病死率高達(dá)25%～50%［1］。掌握PTE的危險(xiǎn)因素及臨床癥狀，對(duì)提高PTE的識(shí)別能力、加強(qiáng)PTE患者的護(hù)理極為重要。2007年1月至2011年6月，本院PTE患者48例，通過(guò)對(duì)資料的回顧性分析，現(xiàn)將PTE的高危因素、臨床特征及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組48例，其中男25例、女23例；年齡37～86歲，平均（64.54±13.09）歲；符合PTE診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，其中急性31例、慢性17例；大面積9例，非大面積39例；抗凝治療38例，抗凝治療聯(lián)合下腔靜脈置濾器植入6例，溶栓聯(lián)合下腔靜脈置濾器植入1例，未行抗凝、溶栓治療3例；經(jīng)治療及護(hù)理，48例中好轉(zhuǎn)43例、未愈4例、死亡1例。

2 臨床分析

2.1 高危因素分析 任何導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素均為PTE的危險(xiǎn)因素。

2.1.1 高齡 老年人全身各系統(tǒng)的代償能力減退，活動(dòng)量減少，血流緩慢；年齡增大后血小板變性的幾率增高，血凝與纖溶系統(tǒng)失衡，血液易處于高凝狀態(tài)；老年人常伴有多種疾病，如心肺疾病、糖尿病、高脂血癥等，這些因素使血液黏稠度進(jìn)一步增加。本組年齡≥60歲患者31例。

2.1.2 深靜脈血栓形成（DVT） DVT 和 PTE均為靜脈血栓性疾病，屬同一疾病的兩個(gè)階段，下肢靜脈血栓存在脫落風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)血栓隨血流楔入與之相通的肺動(dòng)脈，即形成PTE。研究表明，創(chuàng)傷患者如果沒(méi)有得到適當(dāng)?shù)难A(yù)防性治療，60%會(huì)發(fā)生DVT，1%會(huì)發(fā)生致命性PTE［3］，內(nèi)科患者靜脈血栓的發(fā)生率10%～40%［4］。本組DVT合并PTE 18例。

2.1.3 慢性心肺疾病 慢性心肺疾病患者由于低氧導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多、高碳酸血癥、酸中毒等，使靜脈內(nèi)皮損傷；長(zhǎng)期低氧進(jìn)一步導(dǎo)致血流速度減慢，靜脈血液淤滯；肺動(dòng)脈高壓使右心負(fù)荷增加，體循環(huán)淤血，這些因素均增加了靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。本組伴有心肺疾病16例。

2.2 臨床特征分析

2.2.1 癥狀及體征 PTE患者臨床癥狀和體征缺乏特異性。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有呼吸困難、暈厥、咳嗽、肺部濕啰音等。本組呼吸困難43例、暈厥13例、咳嗽12例、肺部有濕啰音19例，未見(jiàn)典型的肺栓塞三聯(lián)癥，即呼吸困難、胸痛、咯血。

2.2.2 心電圖檢查 心電圖表現(xiàn)大多數(shù)為非特異性異常，發(fā)病后即可出現(xiàn)，隨病程的發(fā)展呈動(dòng)態(tài)變化，超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)主要為肺動(dòng)脈高壓、右房和／或右室增大。本組心電圖異常34例，其中呈典型SIQⅢTⅢ圖形5例；超聲心動(dòng)圖顯示右心負(fù)荷加重32例。

2.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)夥治鰧?duì)診斷PTE有幫助，PTE患者栓塞后無(wú)灌注區(qū)域形成死腔通氣和肺內(nèi)分流增多，發(fā)生不同程度的低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡－動(dòng)脈血氧分壓差〔P（A－a）〕增大，本組PaO2≤80mmHg 35例、PCO2≤35mmHg 20例、P（A－a）O2≥20mmHg 37例，血?dú)夥治鼋Y(jié)果與報(bào)道相符［5］，且P（A－a）O2增大比例更高，提示P（A－a）O2可能對(duì)低氧更敏感。嚴(yán)瑾等［6］認(rèn)為D－二聚體陽(yáng)性可能與PTE持續(xù)時(shí)間、血栓是否新鮮有關(guān)，D－二聚體對(duì)急性PTE的診斷具有重要參考價(jià)值。本組D－二聚體陽(yáng)性（＞500μg／L）患者40例，8例D－二聚體陰性的患者均為慢性PTE患者。

3 護(hù) 理

PTE護(hù)理強(qiáng)調(diào)全面、細(xì)節(jié)和個(gè)體化。全面性護(hù)理體現(xiàn)在全程護(hù)理、環(huán)節(jié)重點(diǎn)護(hù)理和身心護(hù)理等方面，在全面護(hù)理的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)關(guān)注和個(gè)體化差別。

3.1 一般護(hù)理 急性大面積PTE患者收住監(jiān)護(hù)病房，絕對(duì)臥床休息，避免突然改變體位，已確認(rèn)栓塞位置者采取健側(cè)臥位［7］；指導(dǎo)患者調(diào)整呼吸頻率，避免過(guò)度深呼吸及強(qiáng)烈咳嗽。合并DVT患者使用海綿材質(zhì)、獨(dú)特設(shè)計(jì)的專(zhuān)用下肢墊，抬高患肢高于心臟水平15～30cm，保持下肢生理彎曲；患肢避免熱敷、針刺、按摩；監(jiān)測(cè)皮膚溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)；嚴(yán)密觀察下肢腫脹程度，每天測(cè)量雙下肢周徑作比較，做到“三定”，即定時(shí)、定皮尺、定部位，定時(shí)指8am、4pm、8pm，定位指測(cè)量部位用記號(hào)筆標(biāo)注，為髕骨上15cm、髕骨下10cm、足踝上5cm處；下肢腫脹消退后建議患者穿彈力襪或用彈力繃帶包扎，以促進(jìn)靜脈回流［8］。本組急性PTE 31例、大面積PTE 9例、合并DVT 18例，均及時(shí)予上述護(hù)理。

3.2 氧療護(hù)理 氧療是非大面積PTE的主要治療措施。急性PTE患者均存在不同程度的低氧，一旦疑診PTE，盡早開(kāi)始氧療，保持呼吸道通暢，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧氣流量，維持脈搏氧飽和度（SpO2）在90%以上；當(dāng)出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥或呼吸衰竭時(shí)，及時(shí)機(jī)械通氣，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)生命體征，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。本組患者常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧后，12例SpO2＜90%，經(jīng)調(diào)高氧流量等處理后，5例低氧血癥改善，7例低氧血癥難以糾正，其中4例放棄治療，3例予機(jī)械通氣后2例好轉(zhuǎn)拔管、1例出現(xiàn)并發(fā)癥死亡。

3.3 抗凝治療護(hù)理 抗凝治療是PTE的基本治療措施，也是非大面積PTE的主要治療措施，出血是其主要并發(fā)癥。抗凝治療前評(píng)估患者是否有活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未控制的嚴(yán)重高血壓等禁忌證；嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，注意出血癥狀的觀察，盡量避免各種有創(chuàng)操作和治療，定期復(fù)查出凝血時(shí)間；由于抗凝治療有一定風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理記錄盡量用表單形式，做到不遺漏、重點(diǎn)項(xiàng)目有登記、交班有依據(jù)。本組病例抗凝治療中，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比率過(guò)度延長(zhǎng)4例、注射部位出現(xiàn)淤斑2例，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.4 心理護(hù)理 PTE患者常見(jiàn)的心理問(wèn)題有疾病恐懼、并發(fā)癥恐懼，情緒緊張等。對(duì)患者與家屬同步進(jìn)行心理護(hù)理，耐心傾聽(tīng)患者主訴，讓其釋放不良情緒，及時(shí)處理患者不適，盡量滿(mǎn)足患者需求，告知家屬其自身心理調(diào)節(jié)影響患者的整體康復(fù)，介紹疾病的發(fā)展及預(yù)后，穩(wěn)定家屬情緒。本組1例急性PTE住ICU的患者，因胸悶、氣促明顯，加上ICU設(shè)備聲音的刺激及沒(méi)有家屬陪伴，情緒極度緊張，護(hù)士首先給予詳細(xì)的病情告知，取得患者的理解和配合，其次為患者調(diào)整體位，使其感覺(jué)舒適，再將監(jiān)護(hù)設(shè)備報(bào)警的音量調(diào)至最低檔，因患者是教師，根據(jù)其職業(yè)特點(diǎn)，在問(wèn)詢(xún)時(shí)降低語(yǔ)音，主動(dòng)告知治療上取得的每一點(diǎn)進(jìn)步，其愛(ài)人每天用電話(huà)或短信給患者鼓勵(lì)與關(guān)心，通過(guò)上述護(hù)理，患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

4 小 結(jié)

年齡≥60歲、DVT、慢性心肺疾病是發(fā)生PTE的常見(jiàn)高危因素。PTE的臨床癥狀、體征缺乏特異性，應(yīng)時(shí)刻警惕、密切觀察。對(duì)PTE患者，護(hù)理環(huán)節(jié)強(qiáng)調(diào)全面、細(xì)節(jié)和個(gè)體化，做好一般護(hù)理、氧療護(hù)理、抗凝治療護(hù)理及心理護(hù)理，以提高治療效果。

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