曹書(shū)艷，李 靜

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210002）

慢性疼痛是指比預(yù)期恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)超過(guò)1個(gè)月的疼痛［1］。部分疼痛患者用常規(guī)治療無(wú)效果，即使口服和靜脈注射大劑量阿片類(lèi)藥物仍不能緩解，稱(chēng)為慢性頑固性疼痛［1］。脊髓電刺激（spinal cord stimulation，SCS）技術(shù)的逐漸成熟，使其成為當(dāng)今臨床鎮(zhèn)痛治療領(lǐng)域的關(guān)鍵技術(shù)，其理論依據(jù)是在脊髓節(jié)段發(fā)出刺激性電信號(hào)，從神經(jīng)分子水平打斷疼痛傳導(dǎo)及惡性循環(huán)，同時(shí)擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，適用于治療部位明確的多種慢性頑固性疼痛［2］。2009年4月至2012年1月，本院疼痛科收治了22例慢性頑固性疼痛患者，應(yīng)用脊髓電刺激療法后效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例，入院時(shí)VAS評(píng)分［3］平均9.6分，其中男13例、女9例；年齡46～78歲，平均年齡58.4歲；帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛7例，復(fù)雜性局部疼痛綜合征6例，背部手術(shù)后疼痛綜合征4例，周?chē)窠?jīng)損傷性疼痛3例，殘肢痛伴幻肢痛1例，神經(jīng)病理性疼痛1例；疼痛病程均＞6月；疼痛部位分別位于背部、腰部、胸部、右下殘肢；所有患者無(wú)精神性疾病。

1.2 治療方法 俯臥位局麻，用Tuohy針行硬膜外穿刺，在X線(xiàn)透視下將臨時(shí)電極送至欲安放的脊髓節(jié)段，電極連接外部刺激器給予電刺激，觀察并調(diào)整電極位置，使患者感受的軀體麻木范圍覆蓋疼痛區(qū)域，然后退出Tuohy針。給患者7～10d試驗(yàn)性治療。疼痛緩解＞50%（VAS評(píng)分＜治療前50%）的患者認(rèn)定為有治療效果，置入永久性刺激器，觀察5～7d，疼痛癥狀緩解予以出院，否則取出電極另找其他鎮(zhèn)痛方法［4］。

1.3 結(jié)果 5例患者因試驗(yàn)性治療測(cè)試無(wú)效取出臨時(shí)電極，2例患者因經(jīng)濟(jì)原因終止治療。15例患者通過(guò)試驗(yàn)性治療測(cè)試有效更換永久性刺激器，其中1例治療2個(gè)月后失效、1例出院后發(fā)生硬膜外穿刺部位感染放棄治療、8例疼痛明顯減輕（VAS評(píng)分下降50%）、5例疼痛減輕（VAS評(píng)分下降＜50%）輔以藥物治療。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 患者經(jīng)歷多年的疼痛煎熬，明顯影響生活和睡眠，易出現(xiàn)負(fù)性心理。入院后采用焦慮自評(píng)量表（SAS）［5］、抑郁自評(píng)量表（SDS）［5］對(duì)患者進(jìn)行測(cè)量，SAS得分55～73分（中國(guó)常模分界值是50分），SDS得分60～75分（中國(guó)常模分界值是53分），患者焦慮、抑郁癥狀明顯。護(hù)理人員在評(píng)估患者一般資料（家庭、性格特點(diǎn)、心理狀況等）、疼痛史、用藥史的基礎(chǔ)上，積極與其溝通，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，熱情、真誠(chéng)關(guān)注患者的言行及表情，給予心理疏導(dǎo)，并調(diào)動(dòng)患者家庭支持系統(tǒng)，囑家屬陪伴身邊給予情感支持，教會(huì)并訓(xùn)練患者呼吸放松法，以緩解負(fù)性情緒。經(jīng)心理護(hù)理，患者焦慮、抑郁程度有所下降，出院時(shí)SAS評(píng)分44～60分、SDS評(píng)分49～63分。

2.2 電刺激試驗(yàn)治療期護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 植入臨時(shí)電極進(jìn)行電刺激試驗(yàn)治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，定時(shí)換藥，觀察創(chuàng)口敷料情況及有無(wú)腦脊液漏；遵醫(yī)囑進(jìn)行防感染、止痛、止血、對(duì)癥支持治療；指導(dǎo)患者操作體外刺激器，告知刺激感受如同按摩感，如有變化或不快感及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2.2 脊髓刺激器的使用及維護(hù) 觀察脊髓刺激器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并記錄各種參數(shù)，患者的自我報(bào)告是評(píng)估患者疼痛的唯一可靠標(biāo)準(zhǔn)［6］，因此，刺激的電壓、脈寬、頻率設(shè)定因人而異，根據(jù)患者的主訴和VAS評(píng)分進(jìn)行調(diào)節(jié)；注意對(duì)刺激器的保護(hù)，治療期間患者禁止行短波透熱療法、微波透熱療法、超聲波透熱療法和核磁共振（MRI），防止造成刺激器的損壞；囑患者不淋浴，如有出汗及時(shí)更換創(chuàng)口敷料，創(chuàng)口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及時(shí)處理，防止感染；能下床患者避免劇烈活動(dòng)，如頸部、軀干過(guò)度屈伸或回旋等，避免摔倒和受碰撞，患者避免長(zhǎng)時(shí)間坐姿，不要拿超過(guò)2.5kg的物品，翻身時(shí)避免牽拉導(dǎo)線(xiàn)，防止電極移位；對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，功能鍛煉時(shí)避免彎曲、扭轉(zhuǎn)、伸展身體。本組經(jīng)精心護(hù)理，試驗(yàn)治療期間無(wú)1例患者發(fā)生脊髓刺激器受損及電極移位。

2.2.3 疼痛評(píng)估 每2h用VAS評(píng)分法評(píng)估并記錄患者疼痛緩解的情況。本組17例患者進(jìn)行試驗(yàn)性治療3d后，VAS評(píng)分1～3分，呈下降趨勢(shì)，疼痛緩解50%，除2例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療外，余15例更換永久性刺激器；5例患者VAS評(píng)分8～9分，疼痛緩解效果不明顯，視為無(wú)效，予以取出臨時(shí)電極。

2.3 置入永久性刺激器后的觀察和護(hù)理 置入永久性刺激器的15例患者中，9例在下腹部置入刺激器，6例在鎖骨下置入剌激器。置入后6h，每1h監(jiān)測(cè)生命體征，觀察創(chuàng)口敷料，如有出汗及時(shí)擦身并更換創(chuàng)口敷料，預(yù)防感染；置入后12h內(nèi)靜臥；置入后2d協(xié)助患者下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)注意保持肩與腰要同一方向，避免手臂舉過(guò)頭和肩、腰部用力伸展等運(yùn)動(dòng)；置入后繼續(xù)應(yīng)用VAS評(píng)分法評(píng)估并記錄疼痛緩解情況，每2h評(píng)估1次，刺激器置入后2～3dVAS評(píng)分為5～6分，考慮是創(chuàng)口疼痛、水腫引起。本組15例患者置入刺激器3d后VAS評(píng)分呈逐漸下降趨勢(shì)，直至達(dá)預(yù)期1～3分，觀察5～7d后未發(fā)生并發(fā)癥。

2.4 出院指導(dǎo)及隨訪 建立通訊聯(lián)系卡，了解患者康復(fù)期狀況并及時(shí)指導(dǎo)患者調(diào)整刺激器參數(shù)。鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，保持愉悅心情，如出現(xiàn)感覺(jué)異常及時(shí)就診；告知患者及家屬心臟起搏器、超聲設(shè)備、電療器、防盜器等能影響刺激器，不要接近雷達(dá)天線(xiàn)、廣播天線(xiàn)、高壓設(shè)備及強(qiáng)磁場(chǎng)；刺激器電池壽命為3～4年，按時(shí)更換電池；告知家屬置入刺激器后第1個(gè)月內(nèi)，椎管內(nèi)的阻抗變化最大，所需的電流強(qiáng)度也隨之最大，2個(gè)月后阻抗會(huì)基本穩(wěn)定；指導(dǎo)患者及家屬出院后正確使用遙控器控制疼痛；置入刺激器后6～8周繼續(xù)遵守試驗(yàn)期的注意事項(xiàng)，保護(hù)脊髓刺激器，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；1月內(nèi)至少每周隨訪1次，適當(dāng)調(diào)整參數(shù)并檢查對(duì)脊髓刺激器的維護(hù)情況，以后隨訪間隔時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。本組1例置入刺激器后2月，疼痛減輕效果較差（VAS評(píng)分下降＜25%），隨訪時(shí)取除裝置；另1例因發(fā)生硬膜外穿刺部位感染取出裝置，予抗生素治療1周、按時(shí)創(chuàng)口換藥，感染控制；余13例患者疼痛明顯減輕。

3 小 結(jié)

脊髓電刺激治療已成為目前治療慢性頑固性疼痛的一種有效方法。護(hù)理重點(diǎn)為治療前做好心理護(hù)理，試驗(yàn)治療期間除做好一般護(hù)理外，重視脊髓刺激器的正確使用及維護(hù)，加強(qiáng)疼痛評(píng)估，置入永久性刺激器后，觀察鎮(zhèn)痛效果，重視出院指導(dǎo)及隨訪，以提高治療效果。

［1］倪家驤，孫海燕.疼痛治療技術(shù)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：218.

［2］LEE Sang Chul，徐貫杰.脊髓電刺激在疼痛治療中的應(yīng)用［J］.實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2005，1（2）：70.

［3］李漓，劉雪琴.選擇適合患者的疼痛強(qiáng)度評(píng)估工具［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（6）：50－51.

［4］魏祥品.慢性脊髓刺激治療疼痛［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2002，15（3）：173.

［5］馮雷.待手術(shù)患者的心理危機(jī)干預(yù)［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（6）：538－540.

［6］童鶯歌，葉志弘.浙江省4家三級(jí)醫(yī)院護(hù)士疼痛管理知識(shí)和態(tài)度的調(diào)查與分析［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（9）：747－749.