樓奇峰，蔣 禎，鐘芳群，徐 鴻，江 鷹

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）術后穿孔致后腹膜腔感染是一種嚴重的并發(fā)癥，處理不當會導致膿腔擴大，感染加重，甚至衰竭死亡［1］。早期手術探查往往難以發(fā)現(xiàn)穿孔部位，只能在切開處做估計性的縫合，常規(guī)放置多根引流管引流。通過介入治療，置入腹腔雙套引流管，能達到手術的引流效果，且創(chuàng)傷明顯降低，患者易于接受［2］。但介入治療時間較長，各個治療環(huán)節(jié)復雜，護理工作十分重要。2009年2月至2011年8月，本院消化內科對12例ERCP術穿孔致后腹膜腔感染患者行介入治療，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男7例，女5例；年齡55～78歲，平均65.68歲；均經CT、MRCP檢查證實有膽總管病變，膽總管結石9例，膽總管擴張及膽總管下段顯示不清3例；均行ERCP術和十二指腸乳頭切開（EST），1例術中懷疑穿孔，11例術后出現(xiàn)持續(xù)腹痛，經X線和CT檢查均證實穿孔，發(fā)現(xiàn)以胰頭為主的周邊、腸間隙、肝腎隱窩、脾腎隱窩、盆腔等多處有不同程度積液。

1.2 結果 12例患者經介入方法留置腹腔雙套管（簡稱雙套管）行引流和沖洗，漏道形成后進行堵漏，其中8例采用纖維蛋白膠封堵法、4例采用水壓法，堵漏均成功，痊愈出院；住院時間115～136d，平均123.36d。

2 護 理

2.1 引流管管理

2.1.1 雙套管引流護理 雙套管引流沖洗創(chuàng)傷小，可避免大塊壞死組織堵塞引流管口，確保引流通暢，防止消化液溢出致皮膚糜爛和感染［1］。妥善固定雙套管，以防患者翻身、活動時壓迫、扭曲和移動管道；沖洗管路有醒目標識，標識粘在輸液器上端及輸液器末端與腹腔內置管連接處，標明床號、姓名、沖洗速度；沖洗前核對標識，為防止大量液體沖入使患者出現(xiàn)寒顫，用輸液加熱器將沖洗液加溫至37℃，加熱器安裝在輸液器下端，距患者腹部30～40cm，以防患者觸及加熱器導致皮膚燙傷；沖洗中患者出現(xiàn)寒顫伴心率增快，立即停止沖洗，并注意保暖；注入沖洗液通過輸液泵控制，沖洗速度150～200ml／h，嚴密觀察流出液的性狀、顏色，注意有無出血、渾濁、腹腔壞死組織等；記錄沖洗的出入液量，觀察出入量是否平衡，如果出現(xiàn)入量大于出量，患者自訴腹脹，可指導患者床上翻身，安置患者側臥位休息，確保引流管處于身體低位，使引流通暢；嚴密觀察腹部情況，注意患者有無壓痛、反跳痛、肌緊張［3］，對存在腹內高壓的患者，可留置導尿測量膀胱內壓［4］，了解腹內壓情況，如腹內壓過高停止沖洗，及時分析原因及處理；在持續(xù)負壓引流過程中，根據(jù)引流液量、黏稠度調整負壓，一般負壓為10～20kPa，以順利吸出引流液為宜，負壓過大容易吸附導管周圍組織導致出血，負壓過小會使引流不暢導致引流無效；保護引流管周圍皮膚，觀察皮膚有無發(fā)紅、腫痛，并及時更換潮濕敷料，予氧化鋅軟膏涂抹，必要時行紅外線照射。本組5例引流管周圍皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、腫痛，經精心護理均好轉。

2.1.2 漏道的觀察 應用雙套管沖洗1個月左右，行CT檢查顯示膿腔縮小、壁增厚，患者無發(fā)熱，予拔除雙套管，改用12fr引流管繼續(xù)引流，此時護理重點為觀察引流管是否通暢及引流液性狀，注意患者有無發(fā)熱及腹脹，如患者引流液為淡紅色液體，每日引流量200～300ml，經腹腔引流管造影，造影劑經無彌散的死腔直接進入腸道，證實漏道形成。本組9例患者換管后3～4d漏道形成，3例患者引流量逐漸減少并有發(fā)熱癥狀，再次行雙套管沖洗，7～10d后漏道形成。

2.1.3 堵漏護理 漏道形成后，患者全身狀況平穩(wěn)，引流量＜5ml／d，經CT和引流管造影證實已無明顯積液死腔，此時可進行堵漏。

2.1.3.1 纖維蛋白膠封堵法 纖維蛋白膠封堵法適用于內漏口容易尋找的較直漏道，用導絲作引導在內鏡下找到內漏口，直接注入纖維蛋白膠。操作醫(yī)生將引流管頭端插入漏口約5cm，配合護士迅速注入2ml纖維蛋白膠后再邊退邊注入共5ml，用纖維蛋白膠封堵后，每3～4h換藥1次，48h內注意觀察引流管口有無淡紅色絮狀液體及滲液，如無異常分泌物及滲液可拔除引流管給予次氯酸鈉外敷，次日開放飲食，如有異常分泌物及滲液需再次堵漏。本組8例行纖維蛋白膠封堵法，7例1次堵漏成功，1例第1次堵漏失敗予再次堵漏成功。

2.1.3.2 水壓堵漏法 水壓堵漏法適用于不易尋找到內漏口或內漏口位置不佳的漏道。水壓堵漏法可將漏道口腸液推進腸腔且可刺激漏道附近肉芽組織形成，但用此方法堵漏所需時間較長。每日從腹腔引流管滴入等滲鹽水1000ml，滴速10～15gtt／min，不宜過快，否則會導致引流管處滲出過多，但要保證液壓大于腸壓；引流管口周圍用棉墊保護，指導患者翻身、起床動作要緩慢，固定好滴液皮管以防滑脫，引流管位置略高于腹部平面，以防引流管處滲出過多；1～2周后滴液逐漸不暢直至完全停止，造影證實造影劑不能進入腸道，停止滴入等滲鹽水觀察1周，再次造影證實造影劑不能進入腸道，相繼拔除引流管、小腸營養(yǎng)管，恢復正常飲食。本組4例患者水壓堵漏成功，平均時間約15.34d。

2.2 小腸營養(yǎng)管護理 小腸營養(yǎng)管的早期使用對防止小腸黏膜萎縮、腸道細菌繁殖及并發(fā)臟器功能衰竭起到一定作用［5］。本組12例患者均在內鏡下經鼻留置小腸營養(yǎng)管。由于小腸營養(yǎng)管細、軟、易滑動，注意妥善固定，每4h檢查1次導管位置，并做好記錄，做到班班交接，每2～3h回抽腸液、測pH，確保其在腸道內；保持管道通暢，在持續(xù)輸注期間每8h用20ml溫開水沖洗管道1次，防止營養(yǎng)液殘留堵塞管腔或細菌繁殖；若從鼻腸管注藥，必須把藥片研成粉末，難以研碎的藥片先用開水浸泡，軟化后再研碎，鼻飼前后要充分沖管；防止營養(yǎng)管壓迫鼻黏膜和上唇皮膚，避免局部出現(xiàn)破潰和感染；口腔護理2次／d，防止口腔繼發(fā)感染；每日對放置導管側的鼻孔用等滲鹽水擦洗，去除鼻腔干痂并在表面黏膜和皮膚涂上少量的紅霉素眼膏［6］。本組患者未出現(xiàn)鼻黏膜和上唇皮膚破潰和感染。

2.3 功能鍛煉 由于介入治療患者住院及臥床時間長，功能鍛煉十分重要［7］，要遵循循序漸進原則。在置入腹腔引流管初期，由于后腹膜腔感染較重，營養(yǎng)欠缺，予床上被動運動及適量主動運動，做好關節(jié)和肌群的被動運動，各關節(jié)活動順序由大關節(jié)到小關節(jié)，幅度從小到大，以不引起疼痛為宜，抬臀運動從5～10下／次、3次／d逐漸增加到20下／次、5次／d，盡早進行坐起及平衡訓練，以防止體位性低血壓和墜積性肺炎。在足夠營養(yǎng)支持和患者擁有一定的體能儲備后，鼓勵及協(xié)助患者下床功能鍛煉，在下床前護士檢查引流管，分離負壓引流管，接引流袋，腹部用大紗布墊和腹帶包扎保護，根據(jù)患者承受情況進行平地走路，可先在病房內走動，逐漸過渡到病房走廊里走動，鍛煉頻率不宜過多，以早晚2次為宜，如有不適應立即停止運動，隨時調整鍛煉計劃。

2.4 心理護理 由于ERCP穿孔致后腹膜腔感染病情重，介入治療住院時間較長，會使患者出現(xiàn)情緒波動，對治療缺乏信心，甚至拒絕治療［8］。護士要了解患者情緒變化的原因，針對性給予疏導與安慰，告知患者及家屬采取各種治療方案的目的、療效和重要性，使患者了解病情、治療方案和預后，積極配合治療及護理。

3 小 結

ERCP穿孔致后腹膜腔感染患者行介入治療效果較好。護理重點為加強引流管護理、堵漏護理、小腸營養(yǎng)管護理，重視功能鍛煉，做好心理護理，以促進患者康復。

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［3］戴文英，湯利英，王志敏，等.聚維酮碘腹腔雙套管沖洗在腸漏患者中的應用與護理［J］.解放軍護理雜志，2009，26（3）：37.

［4］年素娟，任蔚虹.重癥急性胰腺炎并發(fā)腹內高壓的護理進展［J］.護理與康復，2011，10（2）：114－116.

［5］吳文溪.臨床重癥監(jiān)護與治療［M］.南京：江蘇科學技術出版社，2003：371－372.

［6］黃世英，王楚華，李桂寶.45例食管癌病人術后早期應用空腸內管飼護理［J］.中華護理雜志，2007，42（9）：783.

［7］葉向紅，李琳，彭南海，等.重癥急性胰腺炎合并多個腸瘺患者營養(yǎng)支持結合功能鍛煉的護理［J］.中華護理雜志，2011，46（7）：651－653.

［8］趙霞.住院患者護理的健康教育［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45（22）：16.