程莉芬，王曉彌，陳琴藍(lán)

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

CT增強(qiáng)檢查是經(jīng)靜脈注入大劑量碘對(duì)比劑增強(qiáng)病變部位與周圍組織的對(duì)比度，有利于發(fā)現(xiàn)病變和定性的影像學(xué)診斷技術(shù)［1］。碘對(duì)比劑外滲時(shí)輕則局部疼痛、腫脹，重則可使組織壞死、肢體功能障礙［2］。因此碘對(duì)比劑外滲是CT增強(qiáng)檢查不可忽視的護(hù)理問(wèn)題。2010年1月至12月，在本院行CT增強(qiáng)檢查14420例，發(fā)生碘對(duì)比劑外滲45例，現(xiàn)依據(jù)碘對(duì)比劑外滲的常見(jiàn)原因［3－5］進(jìn)行分析，探討相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組45例，其中男23例、女22例；年齡5～90歲，平均年齡（58.6±3.4）歲，其中≥60歲24例。

1.2 CT增強(qiáng)檢查碘對(duì)比劑注射方式 高壓注射器型號(hào)為MALLINCKRODT optivantage TM，密閉式靜脈留置針型號(hào)根據(jù)患者的檢查要求、血管情況選擇，通常成人用20～22G、兒童用22G。護(hù)士為行CT增強(qiáng)檢查的患者提前15min置入外周靜脈留置針。碘對(duì)比劑注入劑量成人1.5～2ml／kg、兒童1.0～1.5ml／kg，注射速度成人2～4ml／s、兒童1～2ml／s。

1.3 碘對(duì)比劑外滲處理 碘對(duì)比劑外滲量＜20ml的患者，局部外涂喜遼妥軟膏并進(jìn)行輕輕按摩，2～3次／d；碘對(duì)比劑外滲量≥20ml的患者，抬高患肢高于心臟水平，局部外涂喜遼妥軟膏并進(jìn)行輕輕按摩，3～4次／d，加強(qiáng)觀察，注意局部皮膚的顏色、溫度、彈性、有無(wú)淤血和患側(cè)手指活動(dòng)、感覺(jué)情況?；颊吣[脹減輕后行手腕活動(dòng)3次／d，10～15min／次，以促進(jìn)患肢康復(fù)［6］，并由專人每天電話隨訪或上門(mén)隨訪。

1.4 結(jié)果 45例患者中，碘對(duì)比劑外滲量＜20ml 26例，腫脹消退時(shí)間8～24h；碘對(duì)比劑外滲量20～50ml 16例，腫脹消退時(shí)間36～48h；碘對(duì)比劑外滲量＞50ml 3例，腫脹消退時(shí)間48～72h。

2 碘對(duì)比劑外滲原因分析

2.1 患者年齡 ＜10歲的患兒靜脈細(xì)小脆弱且不易觸及，增加了液體外滲的發(fā)生機(jī)會(huì)；＞60歲的老年人血管內(nèi)膜增厚、粗糙，管腔變窄，管壁變硬、彈性下降、脆性增加，在高壓快速注射碘對(duì)比劑時(shí)血管的承受力降低，易出現(xiàn)血管破裂和液體滲漏。本組有55.56%的患者為幼兒和老年人，發(fā)生外滲13例。

2.2 全身性因素 是指患者有糖尿病、高血脂、高血壓病、右心衰竭、惡性腫瘤（有化療或放療史）等情況?；颊呷硇约膊〉拇嬖趯?dǎo)致血管彈性降低、淋巴和／或靜脈血液回流改變，長(zhǎng)期藥物刺激增加血管通透性，使血管的耐受力下降，穿刺難度增加，容易發(fā)生碘對(duì)比劑滲漏。本組因患者合并全身性疾病發(fā)生外滲18例。

2.3 患者合作能力差 是指患者配合能力差。由于患者對(duì)置入留置針的目的和存在風(fēng)險(xiǎn)的可能性缺乏了解，或由于疾病導(dǎo)致意識(shí)改變，不能有效配合，發(fā)生留置針移位、滑脫或刺破血管。本組發(fā)生3例。

2.4 選擇的血管細(xì) 留置針留置在手背或前臂小靜脈，高壓注射碘對(duì)比劑時(shí)液流＞血流，血液回流受阻，血液稀釋藥物受影響而容易導(dǎo)致對(duì)比劑外滲。本組在手背或前臂小靜脈預(yù)埋留置針，發(fā)生對(duì)比劑外滲7例。

2.5 導(dǎo)管與流速不匹配 導(dǎo)管與流速不匹配是指較小的導(dǎo)管使用較高的流速。有研究報(bào)道［7］，高粘滯性的制劑可影響微循環(huán)，并對(duì)靜脈內(nèi)皮細(xì)胞有一定刺激性。碘對(duì)比劑為高濃度、高粘滯性液體，導(dǎo)管管徑小，高壓注射時(shí)阻力大，血管壁所承受的壓力和刺激也大，容易導(dǎo)致碘對(duì)比劑外滲。本組發(fā)生4例。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 重視對(duì)患者的評(píng)估和宣教 評(píng)估患者的意識(shí)和病情，必要時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜處理，減少檢查中的不安全因素，本組有2例腦出血患者因躁動(dòng)，致導(dǎo)管部分滑脫，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、更換部位重新穿刺完成檢查。對(duì)清醒患者加強(qiáng)檢查等待和檢查中的宣教，如脫去過(guò)多、過(guò)緊的衣服及妥善擺放穿刺側(cè)肢體等，提高合作能力。

3.2 提高操作技術(shù) 靜脈穿刺是技術(shù)性較高的操作，護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)、心理素質(zhì)、操作手法、穿刺針及患者的血管條件等因素都可影響靜脈穿刺的成功率［8］。護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，仔細(xì)觀察血管條件，宜選擇粗直、彈性好的血管，以肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈為最佳［9］，對(duì)穿刺的部位、進(jìn)針的角度和力度進(jìn)行全面快速的計(jì)劃評(píng)估，力求一針見(jiàn)血，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科醫(yī)生會(huì)診，行股靜脈置管術(shù)。本組1例ICU病房的多發(fā)傷患者，四肢水腫明顯，在右肘正中靜脈留置20G留置針，高壓注射時(shí)發(fā)生碘對(duì)比劑外滲，請(qǐng)麻醉科醫(yī)生行股靜脈置管后順利完成檢查。

3.3 導(dǎo)管與流速的匹配 按患者的血管充盈度和耐受性，選擇合適型號(hào)的留置針和高壓注射速率，既達(dá)到診斷目的又能使碘對(duì)比劑成功注射為宜，一般成人用18～20G、兒童用20～22G，留置針置入后從四方面評(píng)估導(dǎo)管功能，一是抽，順利抽到回血，說(shuō)明導(dǎo)管在血管內(nèi)；二是沖，導(dǎo)管連接高壓注射器，用等滲鹽水20ml，以3～5ml／s的流速測(cè)試，注射壓力一般＜60psi；三是摸，注射時(shí)操作者觸摸局部可感覺(jué)到液體沿血管向心性流動(dòng)，局部無(wú)硬結(jié)、腫脹；四是問(wèn)，詢問(wèn)患者有無(wú)脹痛感。由于CT增強(qiáng)檢查在高壓注射15s后球管開(kāi)始爆光，護(hù)士應(yīng)利用這15s時(shí)間，觀察導(dǎo)管通暢情況、靜脈耐受情況，如有外滲立即停止注射，使靜脈損傷減少到最小程度。本組4例留置22G留置針，在球管開(kāi)始爆光前約6～8s發(fā)生外滲，立即停止注射，重新穿刺，適當(dāng)降低流速后順利完成檢查。

4 小 結(jié)

CT增強(qiáng)檢查時(shí)碘對(duì)比劑外滲并非單一因素引起，而是多種因素相互作用的結(jié)果，包括患者的合作性、年齡、全身性疾病、導(dǎo)管留置位置、導(dǎo)管與流速匹配等因素。加強(qiáng)與患者溝通的基礎(chǔ)上合理選擇靜脈穿刺部位，重視導(dǎo)管型號(hào)與注射速率的選擇，提高護(hù)士操作技術(shù)，對(duì)有效減少碘對(duì)比劑外滲有重要的臨床意義。

［1］王妙麗.靜脈注射操作對(duì)CT增強(qiáng)掃描的影響［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（1）：57－58.

［2］李素芬，郭秀娥.靜脈套管針用于防止高壓注射器造影劑外滲的護(hù)理研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19（3）：210.

［3］張兆鋒，陳海曦，沈尊理.碘造影劑外滲損傷的預(yù)防和治療進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，17（6）：460.

［4］郭林紅，林燕，左芳郡，等.靜脈留置針在CT增強(qiáng)中的應(yīng)用與護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（29）：3542.

［5］趙麗，李雪.CT增強(qiáng)檢查中碘對(duì)比劑滲漏的原因及對(duì)策［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（16）：1929－1930.

［6］徐萍，鄭求嬌.造影劑滲漏早期兩種濕敷溶液紗布局部外敷的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（3）：241.

［7］陳新謙，金友豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：803.

［8］袁雪梅.不同型號(hào)頭皮針在慢性肝病患者靜脈輸液中的應(yīng)用研究［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（12）：1072.

［9］王超琴，劉延錦，李素蘭.高壓靜脈注射對(duì)比劑藥液外滲與注射部位相關(guān)性研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（15）：1357－1358.