余海燕，俞新燕，蔡曉潔

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

乳腺癌術(shù)后常需化療，但由于化療藥物刺激性大、濃度高等原因，常導致靜脈炎及藥物外滲性組織損傷甚至壞死，反復穿刺導致靜脈損傷，影響化療的安全性及耐受性，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，而部分患者為雙側(cè)乳腺癌術(shù)后，不宜行上肢外周靜脈穿刺或經(jīng)外周行中心靜脈穿刺置管。植入式靜脈輸液港是一種完全植入患者皮下的閉合輸液系統(tǒng)，既克服了部分外周靜脈穿刺禁忌患者靜脈輸液的難題，又具有壽命長、維護周期長、感染率低、患者日常生活不受限制、患者自我形象影響小等優(yōu)點［1］，為患者提供了可靠、方便、舒適的靜脈輸液通路。2007年2月至2012年1月，本院介入科為46例患者植入靜脈輸液港進行化療，取得良好效果，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組46例，均為女性；年齡25～64歲，平均年齡41.5歲；已婚44例，未婚2例；學歷：≥大專16例，中?；蚋咧?2例，≤初中8例；術(shù)后首次化療2例，腫瘤復發(fā)行再次化療44例；曾經(jīng)行PICC置管15例、頸部或股深靜脈置管26例、其他中心靜脈置管5例；使用美國貝朗公司生產(chǎn)的植入式靜脈輸液港35例，使用美國巴德公司生產(chǎn)的植入式輸液港11例。

1.2 置管方法 經(jīng)相關(guān)準備后，在數(shù)字減影血管造影儀器引導下，通過局麻，在鎖骨中點下緣穿刺，將導管穿入鎖骨下靜脈并到達上腔靜脈，使導管頭端位于上腔靜脈中下1／3處，導管另一端通過人工皮下隧道與注射座相連，然后鈍性分離鎖骨下的皮下組織形成皮袋，將注射座置于皮袋內(nèi)，固定于胸前鎖骨下胸壁，切口用縫線縫合。

1.3 結(jié)果 本組患者置管順利，置管后出現(xiàn)淤斑1例、切口輕度裂開2例、感染1例、堵管1例、回抽障礙2例、脫管1例，均予相應(yīng)處理。

2 護 理

2.1 置管前護理

2.1.1 評估 根據(jù)患者的診斷、化療方案、化療周期，評估是否有行靜脈輸液港植入的依據(jù)，與主管醫(yī)生溝通，在對患者留置靜脈輸液港的必要性上醫(yī)護意見達成一致［2］。

2.1.2 心理護理 輸液港是一門新技術(shù)，在國外已有20多年的歷史，而在國內(nèi)尚未廣泛開展［3］，大多數(shù)患者及家屬對其認知不足。因此，護士多與患者溝通，告知置管目的、意義、置管方法、管道結(jié)構(gòu)、價格、術(shù)中配合注意事項、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及使用和維護方法，以消除或減少由輸液港發(fā)生的并發(fā)癥及各種醫(yī)療費用等引起的醫(yī)療糾紛［4］，消除患者緊張心理，使其理解和配合，并簽署知情同意書。

2.1.3 患者及物品準備 術(shù)前1d檢測患者體溫，告知患者沐浴或清洗胸壁局部皮膚，更換衣服；準備利多卡因（200mg）2支，肝素鈉（12500U）2支，等滲鹽水2000ml，護送患者至介入室。

2.2 置管后護理

2.2.1 置管口護理 置管后2～4h內(nèi)局部用沙袋壓迫，24h內(nèi)觀察患者植入輸液港局部皮膚有無血腫、滲血、出血情況，觀察生命體征，植入后3d內(nèi)密切觀察植入部位有無腫脹、血腫、感染［5］，若置管口局部疼痛，可能與切口未愈合、輸液港刺激局部皮膚有關(guān)，一般能自行消失，必要時遵醫(yī)囑予抗感染治療［6］；植入后第2天予紅外線照射，2次／d、15～20min／次，連續(xù)照射3d，以促進切口愈合；置管口局部定時消毒、更換紗布，待切口愈合后用透明敷貼覆蓋置管口，切口縫線7～14d后拆除。

2.2.2 輸液港使用時間 術(shù)后攝X片確定輸液港的位置并記錄，術(shù)后24～48h才能使用輸液港［5］。輸液港的穿刺隔膜能使22G無損傷針穿刺2000次，能使19G無損傷針穿刺1000次［6］。本組1例患者在術(shù)后24h使用輸液港，其余均在置管后48h開始使用輸液港。

2.2.3 無損傷針穿刺方法 嚴格按照無菌操作原則，操作者先消毒左手食指，用左手食指感覺輸液港底座大致位置，然后以該點為中心進行螺旋環(huán)形消毒3次，直徑約12～15cm；戴無菌手套，配合護士打開無損傷蝶形直角針給穿刺者，并連接10ml等滲鹽水注射器進行排氣，操作者左手觸診定位，找到輸液港中心位置，用拇指與食指、中指將注射座拱起，避開輸液港連接鎖及前次穿刺針眼，右手拇指、食指持無損傷針兩翼合，垂直插入注射座內(nèi)，插入時有透空感，若遇阻力停止再進針，配合護士回抽血液以確定無損傷針至輸液港的位置，見回血后，以標準脈沖式?jīng)_管，最后連接肝素帽或正壓接頭。本組患者均按照規(guī)范操作穿刺，無針頭脫落、滲血、滲液等發(fā)生。

2.2.4 規(guī)范沖管及封管方法 每次輸注藥液前后需沖管，使用＞10ml等滲鹽水脈沖正壓方式?jīng)_管，沖管前先回抽血液，保證無損傷針在輸液港體內(nèi)；封管時使用≥10ml注射器抽回血，見回血后以正壓脈沖方式?jīng)_管，當沖洗用的等滲鹽水剩下1～2ml時，邊沖邊拔針或夾管；輸血或輸注高濃度營養(yǎng)液后必須用＞10ml等滲鹽水沖管，以防堵管及藥物結(jié)晶造成栓塞［7］；對于高凝狀態(tài)、容易堵管的患者，每2～3周使用溶栓藥物稀釋液規(guī)范化封管，可有效防止管腔內(nèi)血栓形成，延長導管的使用壽命［8］。

2.2.5 更換敷貼及拔針 每周更換敷貼1～2次，無損傷針每周更換1次，必須沖管后再拔針，拔針后局部用無菌敷貼覆蓋，并壓迫5min，告知患者24h內(nèi)保持敷貼干燥，24h后自行揭去敷貼。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.6.1 局部淤斑 輸液港置管口出血一般出現(xiàn)在置管后24h內(nèi)，局部可見淤斑，患者感覺局部皮膚緊繃感，予沙袋壓迫數(shù)天后可自行吸收。本組1例出現(xiàn)皮下淤斑，未行特殊處理，自行消退。

2.2.6.2 切口裂開 輸液港置管口皮膚縫線一般在術(shù)后7～14d拆除，但因人而異，如遇皮下脂肪厚而切口愈合緩慢者需適當延長拆線時間。一旦發(fā)生切口裂開，可選用無菌紗布或透明敷貼加壓包扎切口，局部紅外線照射，直至切口愈合。本組2例患者在置管術(shù)后1周拆除切口縫線時出現(xiàn)切口輕度裂開，其中1例患者使用無菌紗布加壓包扎、1例使用無菌敷料加壓外貼，均予紅外線照射2次／d，1周后切口均愈合。

2.2.6.3 感染 輸液港感染有全身感染和局部感染。局部感染時皮膚紅腫、疼痛、局部硬塊等，可行局部消毒、使用抗生素，必要時使用全身抗生素；全身感染患者一般出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫等，一旦發(fā)生可通過靜脈使用抗生素7～12d，有效率78%～86%，近年來還采用了抗生素鎖技術(shù)（高濃度抗生素封閉導管，從而達到殺滅細菌）［9］。本組1例患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，通過輸液港及外周靜脈分別抽血送檢細菌培養(yǎng)，顯示葡萄球菌感染，經(jīng)輸液港座輸注抗生素治療數(shù)天，患者體溫下降不明顯，后取出輸液港。

2.2.6.4 導管堵塞 導管堵塞時行壓力性沖管、血栓溶解酶灌注，必要時取出導管。本組1例患者出現(xiàn)堵管，予10萬U／支尿激酶用等滲鹽水稀釋至20ml，取2ml行壓力性沖管溶栓后導管通暢。

2.2.6.5 回抽障礙 回抽障礙時，確認注射座位置正確，可根據(jù)導管是否通暢決定是否使用纖溶藥物進行沖管處理。本組2例患者回抽未見回血，但沖管通暢，在確定無損傷針在注射座內(nèi)后，反復等滲鹽水沖管后再次回抽見回血。

2.2.6.6 導管脫落 導管需經(jīng)攝胸片確定是否發(fā)生移位、扭曲、脫落，一旦發(fā)生，根據(jù)導管堵塞程度決定是否拔出輸液港裝置，或行連接、調(diào)整輸液港位置。本組1例患者因等滲鹽水沖管后出現(xiàn)注射座局部疼痛腫脹，攝胸片顯示導管脫落，介入科醫(yī)生在介入手術(shù)室連接導管后重新使用。

2.2.7 健康宣教 置管后發(fā)放輸液港維護手冊，并附有患者植入日期、部位、具體使用指南、注意事項及科室電話號碼，便于患者在其他醫(yī)療場所使用時得到有效安全的護理；告知患者每日觀察置管處皮膚，如有紅、腫、熱、痛、局部硬塊，立即到醫(yī)院處理［10］；每隔4周至醫(yī)院進行沖管，沖管時必須用無損傷針，以免刺破輸液港穿刺隔；告知患者輸液港不會對日常生活產(chǎn)生影響，可從事日常工作、家務(wù)勞動及體育鍛煉，但避免置管側(cè)手臂做劇烈外展動作、打籃球、引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉。

3 小 結(jié)

靜脈輸液港是一種相對于其他中心靜脈留置管更安全、方便、留置時間更長、對患者日常工作生活影響更小的靜脈通路，其護理和維護非常重要。護理重點為置管前做好評估、心理護理及各種準備工作，置管后嚴格無菌操作和規(guī)范護理操作程序，在使用和維護過程中注意細小環(huán)節(jié)，及時觀察和處理并發(fā)癥，加強對患者的健康教育，以保障輸液港能長期有效使用。

［1］俞新燕，干群，蔡曉潔.植入式靜脈輸液港在晚期乳腺癌化療患者中的應(yīng)用及護理［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2010，15（3）：414.

［2］黃玲瓏，何寶英.35例腫瘤化療患者留置靜脈輸液港的規(guī)范化健康教育［J］.當代護士，2011，12（15）：157－158.

［3］池迎春，陳娜.靜脈輸液港在臨床應(yīng)用中的常見問題與對策［J］.護理管理雜志，2008，8（11）：36－37.

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［6］沈煜，路紅玲，葛琰.蝶翼無損傷針在植入式靜脈輸液港應(yīng)用中的常見問題及對策［J］.護理學雜志，2011，26（5）：54－56.

［7］喬愛珍，馬威，朱秋紅.靜脈輸液港穿刺座沖洗量的體外實驗［J］.護理學雜志，2006，21（7）：51.

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