朱偉珍，陳彩榮

（麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是腫瘤患者化療給藥的常用途徑，避免了反復(fù)靜脈穿刺致機(jī)械性靜脈炎以及化療藥物外滲導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎與組織壞死等并發(fā)癥［1］。研究表明［2］，在較長(zhǎng)時(shí)間的輸液治療中，PICC較其他外周靜脈導(dǎo)管或中心靜脈導(dǎo)管可以降低導(dǎo)管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、節(jié)約費(fèi)用，且操作簡(jiǎn)單方便、并發(fā)癥少、護(hù)理人員易于掌握。但PICC置管后，也可出現(xiàn)導(dǎo)管破裂或斷裂等并發(fā)癥，導(dǎo)管脫落至靜脈內(nèi)的危害極大，聚集成團(tuán)后容易使血小板聚集形成血栓，栓子脫落可以發(fā)生肺動(dòng)脈以及其他血管栓塞，造成患者殘疾或死亡［3］。2011年2月，本院腫瘤科收治1例PICC連接器松脫、導(dǎo)管脫落回縮至靜脈內(nèi)的患者，現(xiàn)將原因分析及護(hù)理防范報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，36歲。乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)后15月，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移2月，患者為了行FOLFIRI方案化療，于2010年10月14日入住本院。2010年10月15日，在右上肢肘窩下2cm處為穿刺點(diǎn)，經(jīng)貴要靜脈置入PICC導(dǎo)管（選用美國(guó)巴德公司的三向瓣膜式導(dǎo)管，型號(hào)4Fr，長(zhǎng)度60cm），常規(guī)固定護(hù)翼，3M透明貼（連云港潤(rùn)瑞實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的紗布型10.0cm×11.5cm無(wú)菌自粘性敷料 ）外貼。化療間歇期患者回家休養(yǎng)，休養(yǎng)期間至當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院每周1～2次進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。12月10日，患者發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管外端有漏液現(xiàn)象，回院更換連接器，當(dāng)時(shí)固定護(hù)翼與皮膚接觸處出現(xiàn)發(fā)紅、瘙癢等過(guò)敏癥狀，患者因此拒絕繼續(xù)使用固定護(hù)翼，用透明貼固定。更換透明貼后患者一直在家休養(yǎng)，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院換藥時(shí)予紗布型敷料固定PICC。2011年2月7日，在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院更換PICC敷料時(shí)發(fā)現(xiàn)敷料下僅留連接器，未見(jiàn)導(dǎo)管，患者自覺(jué)無(wú)不適，即來(lái)本院，入院后立即在上臂近腋窩處扎止血帶，右上肢制動(dòng)，急診檢查胸部X線平片顯示：導(dǎo)管異位，導(dǎo)管頭端位于肺動(dòng)脈入口，導(dǎo)管末端約在肘上5cm處，立即進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，在局麻下行肱靜脈切開(kāi)取出PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管完整取出后，右上肢創(chuàng)口植入皮瓣引流，術(shù)后安返病房。術(shù)后第4天取出右上肢創(chuàng)口皮瓣引流，局部無(wú)紅腫、疼痛。

2 原因分析

2.1 連接器和導(dǎo)管分離式 具有三向瓣膜功能的PICC導(dǎo)管頭端可有效降低血流反流和氣栓形成的危險(xiǎn)［4］，而且材料為高級(jí)硅膠，管徑細(xì)、導(dǎo)管柔軟，放置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年［5］，保證了患者多次化療的靜脈通路，但連接器和導(dǎo)管采用分離式，存在著連接器和導(dǎo)管分離的隱患。本病例因局部過(guò)敏癥狀明顯，拒絕使用白色固定護(hù)翼，如果使用了白色固定護(hù)翼，即使連接器與導(dǎo)管松脫，導(dǎo)管也不至于縮進(jìn)體內(nèi)。

2.2 肘關(guān)節(jié)活動(dòng) PICC穿刺點(diǎn)一般在肘窩下，本病例也選在肘窩下，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，隨著手臂的伸屈，肌肉帶動(dòng)導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)內(nèi)、外來(lái)回進(jìn)出，如果固定不妥、肢體活動(dòng)過(guò)度和外力牽拉都可導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫。

2.3 社區(qū)醫(yī)院無(wú)PICC?？崎T診 腫瘤患者多為長(zhǎng)期治療、間歇住院，因此需帶管回家休養(yǎng)，院外的導(dǎo)管維護(hù)是目前令護(hù)士擔(dān)憂和患者困擾的問(wèn)題。原因?yàn)椋荷鐓^(qū)醫(yī)院尚未成立PICC?？崎T診，且此項(xiàng)技術(shù)未全面開(kāi)展，并非所有社區(qū)醫(yī)院都有能力提供相關(guān)的護(hù)理［6］。本病例置管時(shí)間長(zhǎng)，在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)連接器翼形部分下的倒溝與減壓套筒上的溝槽鎖有所松動(dòng)；社區(qū)醫(yī)院因未常規(guī)配備透明貼，改用紗布型敷料固定，不能對(duì)導(dǎo)管的長(zhǎng)度、連接器有無(wú)松脫等情況進(jìn)行隨時(shí)測(cè)量及觀察判斷。

3 防范措施

3.1 正確固定導(dǎo)管 PICC固定盡量使用固定護(hù)翼，并選擇透明貼膜而非紗布型敷料，以便日常觀察。置管成功后，需保留體外導(dǎo)管5cm以安裝連接器；首先將導(dǎo)管套在連接器柄上，推進(jìn)到底，然后沿直線將連接器的倒溝和減壓套筒的溝槽連接在一起，將二者鎖定；在靠近穿刺點(diǎn)約1cm處扣好白色固定護(hù)翼，導(dǎo)管出皮膚處呈S型或弧形固定；使用無(wú)菌膠布橫向固定白色固定護(hù)翼，另1條無(wú)菌膠布橫向固定連接器翼形部分，再以貼膜固定，貼膜下緣貼覆到連接器翼形部分的一半。

3.2 建立監(jiān)測(cè)檔案 本病例警示，要有監(jiān)測(cè)檔案的記錄。監(jiān)測(cè)檔案包括姓名、日期、置管長(zhǎng)度、穿刺側(cè)臂圍周徑、外留導(dǎo)管長(zhǎng)度，監(jiān)測(cè)檔案由患者保管。每次進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)后正確記錄測(cè)量數(shù)值，以便日后進(jìn)行前后比較，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，盡早處理。本病例雖然建立監(jiān)測(cè)檔案，但醫(yī)患雙方均未引起高度重視，進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)沒(méi)有每次隨身攜帶監(jiān)測(cè)檔案，維護(hù)后未及時(shí)記錄，不能進(jìn)行前后比較、及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。

3.3 對(duì)患者加強(qiáng)導(dǎo)管使用及維護(hù)指導(dǎo) 留置PICC導(dǎo)管的患者，帶管回家期間，隨時(shí)可發(fā)生各種與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥［7］。患者出院前做好健康宣教，使患者了解規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)和使用是避免導(dǎo)管斷裂或異位的重要措施；制定健康教育手冊(cè)和PICC維護(hù)手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容包含常見(jiàn)的問(wèn)題及處理要點(diǎn)、維護(hù)和使用要點(diǎn)及注意事項(xiàng)等，并附科室聯(lián)系電話，方便患者出院后隨時(shí)咨詢。由于患者的文化層次和社會(huì)生活環(huán)境不盡相同，因此，對(duì)患者進(jìn)行宣教后，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，對(duì)未熟悉掌握的患者需反復(fù)宣教。

3.4 提高護(hù)士的服務(wù)質(zhì)量 規(guī)范的PICC護(hù)理培訓(xùn)可提高護(hù)士服務(wù)質(zhì)量，有效降低PICC相關(guān)并發(fā)癥如創(chuàng)口滲血、感染等［8］。本病例警示，護(hù)理人員在運(yùn)用新技術(shù)、新材料之前，需詳細(xì)了解其原理、性能及各構(gòu)件作用［3］。當(dāng)患者不配合時(shí)，如能詳細(xì)、充分地向患者講解利弊，同時(shí)在白色固定護(hù)翼下墊無(wú)菌小紗條或無(wú)菌棉球，避免白色固定護(hù)翼直接接觸皮膚，取得患者的配合，切實(shí)解決患者的實(shí)際問(wèn)題，可避免類似不良事件的發(fā)生。

4 小 結(jié)

PICC是一種安全、方便、有效、易掌握的靜脈穿刺技術(shù)，為腫瘤患者及需要長(zhǎng)期輸液者提供一條無(wú)痛性治療途徑，但置管后可導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂、脫落。本病例導(dǎo)管脫落的原因?yàn)檫B接器與導(dǎo)管分離、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)、社區(qū)醫(yī)院缺乏?？谱o(hù)理技術(shù)。正確固定導(dǎo)管，建立監(jiān)測(cè)檔案，對(duì)患者加強(qiáng)導(dǎo)管使用及維護(hù)指導(dǎo)，提高護(hù)士的服務(wù)質(zhì)量，可以避免發(fā)生類似事件。

［1］刁永書，李虹，許輝瓊，等.腫瘤患者PICC致靜脈血栓的原因分析及護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21（6）：4－5.

［2］Hernández PR，López JL，Martín JG，et al.Care and cost－utility indicators for high－flow PICC catheters：a study［J］.Br J Nurs，2011，20（4）：22－27.

［3］崔雁.一例PICC導(dǎo)管脫落至靜脈內(nèi)的護(hù)理［J］.天津護(hù)理，2007，15（1）：47.

［4］楊方英，張美英，謝淑萍.經(jīng)股靜脈置入PICC導(dǎo)管用于上腔靜脈綜合征患者的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（4）：333－334.

［5］王春妹，陳美謙，陳妃寅，等.經(jīng)鎖骨下靜脈置入PICC導(dǎo)管加皮下隧道的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（4）：336－337.

［6］王莉.腫瘤患者PICC置管后常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，4（11）：1564－1565.

［7］袁玲，葉惠華，陶立芳，等.PICC患者健康教育需求調(diào)查分析［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（1）：66－67.

［8］Leung TK，Lee CM，Tai CJ，et al.A retrospective study on the long－term placement of peripherally inserted central catheters and the importance of nursing care and education［J］.Cancer Nurs，2011，34（1）：25－30.