夏亞林 全麗芳 潘寄春

（浙江省平湖市中醫(yī)院血液透析中心，浙江 平湖314200）

維持性血液透析（MHD）是腎衰竭病人主要的替代治療方法，建立一個好的血管通路是MHD的基本保證。隨著深靜脈長期留置導(dǎo)管技術(shù)的成熟，適應(yīng)者的增多等，擁有這種血管通路的病人也逐漸增多。研究表明［1］，雖然這種導(dǎo)管易于使用，保留時間長，為缺乏合適血管通路的中長期血透患者提供了較適合的手段，但長期留置導(dǎo)管極易發(fā)生感染、堵管、脫落等危險(xiǎn)。作者對我中心使用深靜脈長期留置導(dǎo)管血透的38例患者進(jìn)行了調(diào)查并提出相應(yīng)對策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2008年1月～2010年12月3年在我院血透中心采用深靜脈長期留置導(dǎo)管行MHD患者38例，男14例，女24例，年齡29～90歲，平均46.3歲，≥50歲者29人，其中，慢性腎小球疾病12例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病13例，多囊腎3例，其它2例。

1.2 置管方法 38例病人中除1例為左頸內(nèi)靜脈置管，其余均為右頸內(nèi)靜脈置管，導(dǎo)管為美國昆頓公司生產(chǎn)，型號：14.5Fr／CH×19cm，帶滌綸套雙腔導(dǎo)管。置管方法參照有關(guān)操作規(guī)程［2］。

1.3 使用情況 38例長期深靜脈留置導(dǎo)管患者，導(dǎo)管留置時間為1個月～4年，4例病人進(jìn)行過2次置管。

1.4 結(jié)果

1.4.1 堵管 用5ml注射器抽取封管液體，在導(dǎo)管無扭曲折疊狀態(tài)，不能抽取或阻力很大，為導(dǎo)管完全或部分阻塞。若上機(jī)后血流量長時間小于150ml／min，排除患者全身血容量不足因素外，可判斷為導(dǎo)管部分阻塞。38例病人中共有9例發(fā)生堵管32例次。

1.4.2 導(dǎo)管感染 患者近期內(nèi)一直有持續(xù)發(fā)熱，或患者多次在透析1h后突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，或多次在透析后體溫明顯升高，并查血白細(xì)胞升高，或血培養(yǎng)陽性。在排除身體其他部位感染后，應(yīng)考慮留置導(dǎo)管感染。38例病人中有3例發(fā)生導(dǎo)管感染5例次。

1.4.3 皮膚感染 穿刺部位周圍皮膚有紅腫、滲血滲液、異味等現(xiàn)象，查血白細(xì)胞升高，或分泌物培養(yǎng)陽性。38例病人中有7例發(fā)生皮膚感染11例次。2例病人出現(xiàn)瘺口皮下隧道，分別予以局部清創(chuàng)和重新置管。

1.4.4 其它 2例病人在使用1年左右時發(fā)生導(dǎo)管外接頭裂開；1例在留置4年多后導(dǎo)管管壁出現(xiàn)沙眼滲血；1例病人在神志錯亂時自己用剪刀剪斷。

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)處置 透析前先檢查導(dǎo)管有無滑脫，穿刺部位周圍皮膚有無紅腫、滲血滲液、異味等現(xiàn)象，用碘伏棉球由內(nèi)向外環(huán)狀消毒，范圍大于敷料，重復(fù)消毒3次，待局部皮膚干燥后無菌敷料覆蓋固定。取下肝素帽；用注射器抽出封管液體，如無抵抗感初步判斷導(dǎo)管通暢。透析結(jié)束，分離動脈透析管道后，快速注入20ml生理鹽水，回血結(jié)束后分離靜脈透析管道。在動靜脈端分別注入相應(yīng)容量的抗凝劑，在正壓狀態(tài)下夾閉動靜脈端夾子，連接一次性肝素帽。特別要注意導(dǎo)管口盡量不敞開暴露于空氣中，病人每次透析時需測體溫。

2.2 堵管處置 一旦發(fā)現(xiàn)堵管即行B超或攝片，觀察導(dǎo)管內(nèi)有無血栓形成。相當(dāng)一部分病人堵管與導(dǎo)管漂移貼壁有關(guān)，囑病人反復(fù)高舉雙手、作深呼吸或咳嗽等。32例次堵管，8例次經(jīng)上述處理后導(dǎo)管通暢。24例次確定為導(dǎo)管血栓形成，行溶栓處理。尿激酶5萬U加生理鹽水稀釋成2.5ml，從堵塞導(dǎo)管腔內(nèi)緩慢注入，如有阻力不能強(qiáng)行加壓注藥，可小劑量分次間隔推入。留置30min后用20ml注射器抽吸，如無抵抗則溶栓成功。否則，上法再重復(fù)一次。13例病人使用上述方法，溶栓成功11次?；蛴蒙睇}水10ml，加入尿激酶10萬U，10ml／hr微泵推注，30min后查看。必要時可重復(fù)上述溶栓治療一次。11例病人使用上述方法，全部溶栓成功。透析結(jié)束后，視情況給予濃肝素或尿激酶（每側(cè)10萬U）封管。

2.3 導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 導(dǎo)管相關(guān)感染包括出口處感染、皮下隧道感染和導(dǎo)管相關(guān)菌血癥。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)感染后立即匯報(bào)醫(yī)生，并遵醫(yī)囑查血常規(guī)、血培養(yǎng)及導(dǎo)管液培養(yǎng)。在操作時要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，仔細(xì)清除導(dǎo)管口周圍的滲血、滲液及血痂，消毒后涂抹百多邦軟膏，用無菌敷料覆蓋固定。透析開始時用碘伏消毒導(dǎo)管口，抽出導(dǎo)管內(nèi)封管液體棄去。透析結(jié)束后用碘伏消毒導(dǎo)管口，后用新的封管小帽封管，再用無菌紗塊包好固定。如為導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，需用肝素和萬古霉素（或用敏感抗生素）注射液封管。患者若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等菌血癥癥狀，經(jīng)血培養(yǎng)確診后立即給予抗生素全身用藥治療，并囑患者注意個人衛(wèi)生，保持局部清潔干燥。所有皮膚和導(dǎo)管感染的病例均好轉(zhuǎn)，無1例拔除導(dǎo)管。

3 討論

隨著MHD中老年患者的不斷增加、糖尿病及肥胖患者的發(fā)病率上升、自身免疫性疾病等人群發(fā)病率增高等原因，血管通路的建立愈來愈困難。而在國內(nèi)，因醫(yī)保和手術(shù)技術(shù)的限制，人造血管通路使用還不夠普及。因而，深靜脈長期留置導(dǎo)管成為這些病人穩(wěn)定而可靠的血管通路［2］。成功的導(dǎo)管留置技術(shù)是提高導(dǎo)管有效使用的前提，而良好的導(dǎo)管護(hù)理，則能顯著降低導(dǎo)管感染率，延長導(dǎo)管的使用時間。

血栓形成是導(dǎo)管堵塞的主要原因。血栓可發(fā)生于導(dǎo)管腔或?qū)Ч鼙砻嫘纬衫w維蛋白袖套，或血管內(nèi)皮損傷形成附壁血栓。置管缺陷、術(shù)后病人活動致導(dǎo)管移位和扭曲也是重要原因?；颊叽嬖诘哪δ芪蓙y及封管方法不正確也易導(dǎo)致血栓形成。對有些反復(fù)血栓形成，并且無出血傾向的患者，可長期口服潘生丁、華法令等，通過降低血粘度，防止血栓形成。透析前準(zhǔn)確使用抗凝劑，透析結(jié)束后正確的封管，均能有效防止血栓形成。溶栓是治療血栓形成的主要方法，但溶栓有一定風(fēng)險(xiǎn)。溶栓前要詳細(xì)詢問患者有無活動性出血、血小板減少等溶栓禁忌癥，并做好解釋工作，讓患者了解溶栓的過程及重要性，同時簽署溶栓治療同意書。溶栓時要嚴(yán)密觀察有無藥物過敏反應(yīng)及出血并發(fā)癥等。透析結(jié)束后做好導(dǎo)管的封管工作，防止導(dǎo)管再次堵塞。

相比動靜脈內(nèi)瘺，這類患者感染很多見，而皮膚和導(dǎo)管感染是最常見的并發(fā)癥之一。感染多見的原因很多，一方面，這些長期導(dǎo)管患者大多為糖尿病、老年患者，多合并嚴(yán)重貧血、營養(yǎng)不良，抵抗力低下；另一方面，與導(dǎo)管特性、周圍環(huán)境，以及與醫(yī)護(hù)人員的操作不規(guī)范也有關(guān)。因此，對這些病人要進(jìn)行有規(guī)律的充分透析，增加營養(yǎng)，合理補(bǔ)充鐵劑和促紅細(xì)胞生長素，嚴(yán)重貧血者要予以輸血。同時，要加強(qiáng)對感染的早期監(jiān)測，對病人要進(jìn)行消毒劑使用技術(shù)的教育。護(hù)士在操作前應(yīng)認(rèn)真洗手，操作時戴手套、口罩、帽子，使用一人一套無菌物品。這些均能防止細(xì)菌繁殖，明顯降低感染率。必要時要預(yù)防使用抗生素根除鼻腔攜帶的葡萄球菌，盡量減少廣譜抗生素的使用機(jī)會。

使用深靜脈長期留置導(dǎo)管的MHD病人，對導(dǎo)管良好的自身防護(hù)也是一個關(guān)鍵?；颊咭m正錯誤的姿勢，避免劇烈的身體運(yùn)動，盡量穿開衫衣服，防止穿脫衣服時的牽拉造成導(dǎo)管移位，甚至脫落。要做好患者及家屬的健康宣教工作，通過對運(yùn)動、生活、飲食、服藥等的指導(dǎo)，讓患者能更好地與醫(yī)務(wù)人員配合，延長深靜脈長期留置導(dǎo)管的使用壽命，提高生存質(zhì)量。

［1］ 馬繼偉，王宏天，張翥，等.216例滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管應(yīng)用回顧性分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，10（7）：607－609.

［2］ 葉朝陽.血液透析血管通路技術(shù)與臨床應(yīng)用［M］.第2版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2010：42－62，258－259.?