劉紅

（重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院護(hù)理部，重慶404600）

非計(jì)劃性拔管是指沒(méi)有得到醫(yī)護(hù)人員同意，病人擅自拔除氣管插管或某些原因?qū)е職夤懿骞苊撀洹夤懿骞芑颊呷绻l(fā)生意外拔管脫管，可因失去有效呼吸而出現(xiàn)窒息，威脅患者的生命安全［1］。近年來(lái)，我們采取綜合護(hù)理干預(yù)防范顱腦外傷氣管插管患者出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年1月～2011年8月在我科住院重型顱腦外傷患者120例，其中，男84例，女36例；年齡25～76歲，平均（41.38±11.18）歲；GCS評(píng)分均為8分；經(jīng)鼻氣管插管46例，經(jīng)口氣管插管74例；顱腦外傷75例，高血壓腦出血36例，腦動(dòng)脈瘤9例。將患者隨機(jī)分成對(duì)照組（n＝60）和觀察組（n＝60），兩組性別、年齡、插管類型以及病情等基本資料差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用顱腦損傷氣管插管的常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，在此基礎(chǔ)上，觀察組實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 加強(qiáng)護(hù)患溝通 對(duì)于清醒患者，護(hù)理人員應(yīng)解釋插管的目的、意義及可能出現(xiàn)的不適及自行拔管危害。教會(huì)患者使用非語(yǔ)言性交流手段，如手勢(shì)、圖片、眼神、書寫、點(diǎn)頭等，讓患者充分表達(dá)需求與愿望。

1.2.2 妥善固定插管 保持有效插管長(zhǎng)度，每天更換氣管插管膠布，每班檢查插管有無(wú)松動(dòng)，必要時(shí)可用綁帶固定；應(yīng)注意牙墊、氣管插管不能在一起捆綁，避免患者吐出牙墊時(shí)脫落氣管插管；氣管插管、氣囊管也不能捆綁在一起，避免患者咬破氣囊漏氣；根據(jù)患者自身?xiàng)l件盡量選擇經(jīng)鼻氣管插管，因?yàn)檫@種插管方式容易固定，護(hù)理操作也方便，可以有效降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。

1.2.3 有效肢體約束 氣管插管患者，經(jīng)過(guò)充分解釋后均采取適當(dāng)肢體約束，使用多層棉布制成約束帶固定肢體，可約束雙上肢，但煩躁不安者需要約束四肢，約束松緊度以能插進(jìn)一指為宜，約束帶每2h放松一次，定時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持舒適體位。針對(duì)一些極度躁動(dòng)不安者，需要時(shí)采用胸帶固定胸部，防止患者抬起頭、胸部，將頭靠近手部發(fā)生拔管。可見，有效肢體約束可確保留置氣管插管，還可防止因脫管引發(fā)的意外事件。

1.2.4 護(hù)士加強(qiáng)巡視 11Pm～2Am，6Am～8Am這兩個(gè)時(shí)間段是發(fā)生非計(jì)劃性拔管的高危時(shí)段，我們要在此段時(shí)間加強(qiáng)巡視，密切觀察。值班護(hù)士每次巡房均要檢查氣管插管的深度、有效長(zhǎng)度、固定情況、氣囊有無(wú)漏氣以及約束情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題，有效避免患者拔管行為或因操作不慎導(dǎo)致的非計(jì)劃性拔管情況發(fā)生。

1.2.5 規(guī)范護(hù)理操作 科室制定詳細(xì)的氣管插管操作流程以及羅列出注意事項(xiàng)，整個(gè)護(hù)理操作過(guò)程嚴(yán)格遵循氣管插管操作規(guī)程，在進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理、檢查時(shí)有專人保護(hù)氣管，操作完畢，妥善固定氣管導(dǎo)管。

1.2.6 適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 對(duì)于一些極度煩躁者，遵醫(yī)囑及時(shí)正確使用安定、冬眠合劑等鎮(zhèn)靜劑。護(hù)士可通過(guò)刺碰、呼喚等方法檢測(cè)患者是否清醒，防止患者因意識(shí)模糊、煩躁不安發(fā)生非計(jì)劃性拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率；統(tǒng)計(jì)分析兩組患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率比較 對(duì)照組發(fā)生非計(jì)劃性拔管8例，占13.33%；觀察組發(fā)生非計(jì)劃性拔管2例，占3.33%。兩組非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較差異有顯著意義（χ2＝3.92，P＜0.05），說(shuō)明顱腦外傷氣管插管患者采取綜合護(hù)理干預(yù)，能有效降低非計(jì)劃性拔管，的發(fā)生率（表1）。

表1 兩組非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率比較

2.2 兩組患者出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管原因分析 兩組總共有10例患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管，究其原因，排在首位的是“患者自行拔管”共4例，占40%；其次是“患者咳嗽、打噴嚏等滑脫”3例（30%）；再次是“導(dǎo)管固定不牢，氣囊漏氣”2例（20%）；最后是“操作不當(dāng)，患者翻身、脫衣等被動(dòng)牽拉脫出”1例（10%）（表2）。

表2 兩組患者出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管原因

3 討論

顱腦損傷引起顱內(nèi)壓增高，患者自覺惡心、嘔吐，再加上機(jī)械通氣對(duì)患者軀體產(chǎn)生極大痛苦，插管時(shí)損傷黏膜組織以及口咽部異物不適感，患者不能耐受，擅自拔除導(dǎo)管［2］。一旦發(fā)生非計(jì)劃性拔管，可能造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，直接關(guān)系到患者的生命安全及治療效果。特別是現(xiàn)階段患者及家屬的維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)，非計(jì)劃性拔管對(duì)醫(yī)患關(guān)系帶來(lái)一定的隱患，作為護(hù)理人員要從思想上充分認(rèn)識(shí)到非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)性，積極探索氣管插管的有效固定方法，在治療、護(hù)理及搬動(dòng)患者時(shí)，避免氣管插管的脫落，將非計(jì)劃性拔管發(fā)生率降到最低，確?；颊呱踩?，全面提高護(hù)理質(zhì)量。

本研究顱腦損傷患者GCS評(píng)分均為8分，存在一定程度上的意識(shí)障礙，常伴有躁動(dòng)不安、胡言亂語(yǔ)等精神癥狀，護(hù)理人員為其提供治療、護(hù)理時(shí)，如果松開約束帶，稍不留神，患者很可能會(huì)拔除導(dǎo)管。有些患者雖然雙手被約束，但有可能突然坐起身，頭面部俯向一側(cè)，用手拖出導(dǎo)管。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑可以有效降低身體、心理的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者情緒，解除焦慮、恐懼心理［3］。臨床中，我們通過(guò)正確評(píng)估患者，合理使用鎮(zhèn)靜劑，有效地防止患者躁動(dòng)、對(duì)抗情緒，減輕患者身心不適感，降低了非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。

夜間由于迷走神經(jīng)亢奮，肺泡通氣不足，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性大大下降，導(dǎo)致患者神情恍惚，容易發(fā)生自行拔管行為，再加上夜晚陪護(hù)人員身心疲憊，正處于沉睡之中，難以發(fā)現(xiàn)患者拔管行為。所以，非常有必要對(duì)氣管插管患者實(shí)施必需的肢體約束，佩戴防護(hù)手套，增加拔管難度。護(hù)理管理者要合理利用護(hù)理人力資源，根據(jù)患者病情輕重彈性排班，在晚夜班安排二線護(hù)士，新老護(hù)士搭配，多巡視及觀察?？傊?，綜合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于顱腦損傷氣管插管患者，可以明顯降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，促進(jìn)機(jī)體盡快康復(fù)，值得臨床應(yīng)用和推廣。

［1］ Curry K，Cobb S，Kutash M，et al.Characteristics Associated with Unplanned Extubations in a Surgical Intensive Care Unit［J］.Am J Crit Care，2008，17（1）：45－51.

［2］ 朱勝春，金鈺梅.住院患者意外拔（脫）管臨床特征分析及對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（3）：256－258.

［3］ 段煒，陳向陽(yáng)，彭國(guó)華，等.探討鎮(zhèn)靜劑在搶救危重患者中的作用［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26（1）：81.