程彥飛，鄭華，薄通文

（莒南縣人民醫(yī)院，山東 莒南 276600）

肱骨干骨折治療過程中避免醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷

程彥飛，鄭華，薄通文

（莒南縣人民醫(yī)院，山東 莒南 276600）

肱骨干骨折/治療；醫(yī)源性；橈神經(jīng)損傷/病因?qū)W

肱骨干骨折是臨床上最常見的骨折之一，我科自2004～2011年間治療肱骨干骨折215例，取出肱骨干骨折內(nèi)固定鋼板189例，治療中出現(xiàn)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷4例。對損傷的原因和預(yù)防措施分析如下。

1 臨床資料

醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷4例均為男性，年齡18～52歲，平均36歲。2例為肱骨干中段骨折接骨板內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，其中1例虎口區(qū)麻木，該例術(shù)中橈神經(jīng)暴露清楚，給予了明確的保護，術(shù)后未再探查，給予神經(jīng)營養(yǎng)劑，1周后伸指伸腕肌力開始恢復(fù)，4周后完全恢復(fù)；另1例術(shù)后第二天行手術(shù)探查，見橈神經(jīng)完整無卡壓，給予神經(jīng)營養(yǎng)劑，3個月后完全恢復(fù)。其余2例均為肱骨干骨折接骨板內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，經(jīng)二次手術(shù)松解后恢復(fù)，取接骨板時損傷橈神經(jīng)，最終行肌腱移位、功能重建術(shù)。

2 原因

2.1 橈神經(jīng)的解剖學(xué) 橈神經(jīng)從臂叢發(fā)出后向下走行于肱三頭肌長頭與內(nèi)側(cè)頭之間，然后進入橈神經(jīng)溝，緊貼肱骨面旋向外下方，在肱骨外上髁上方穿外側(cè)肌間隔，至肱肌與肱橈肌之間，在此分為淺，深二支，淺支經(jīng)肱橈肌深面，至前臂橈動脈的外側(cè)下行；深支穿旋后肌至前臂后區(qū)，改稱為骨間后神經(jīng)。緊貼骨面部分移動性甚小，所以該段(肱骨中段)骨折及其治療中最容易損傷。

2.2 手術(shù)因素 1)手術(shù)粗暴，缺乏微創(chuàng)意識，解剖學(xué)知識掌握不牢固，解剖技能不熟練。2)牽拉神經(jīng)的時間過長。3)用器械直接牽拉神經(jīng)。4)內(nèi)固定接骨板位置欠佳，又缺乏對橈神經(jīng)的保護，使橈神經(jīng)直接裸露于鋼板之上。5)骨痂包埋固定和瘢痕組織粘連造成橈神經(jīng)損傷。6)取內(nèi)固定接骨板時，因瘢痕組織形成，給分離橈神經(jīng)造成巨大的困難，此時術(shù)者若不能改變策略，強行解剖橈神經(jīng)，容易造成損傷。

3 討論

醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷一旦出現(xiàn)，將給患者身心帶來巨大痛苦，在經(jīng)濟上增加了一定負擔，避免并發(fā)癥重點在于預(yù)防。1)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證、正確選擇骨折固定方法是防止橈神經(jīng)損傷的關(guān)鍵，應(yīng)盡量選擇對橈神損傷小的手術(shù)方法，如：交鎖髓內(nèi)釘固定和外固定架固定。2)對涉及神經(jīng)、血管的骨折內(nèi)固定手術(shù)，要嚴格遵守無創(chuàng)技術(shù)，熟悉神經(jīng)的解剖特點，防止過度牽拉神經(jīng)和粗暴操作，對神經(jīng)要有保護意識。3)避免使橈神經(jīng)直接裸露于接骨板之上，造成接骨板對橈神經(jīng)的異物刺激和卡壓。4)選擇自己熟悉的手術(shù)入路。前外側(cè)入路是顯露肱骨干最常用的手術(shù)入路，采用此入路時，將肱二頭肌向外側(cè)牽開，劈開肱肌即可暴露肱骨骨折端，嚴格執(zhí)行骨膜下剝離，將接骨板放置在前側(cè)[1-4]。普通接骨板與肱骨解剖不符合時可選用鎖定加壓接骨板，對于橈神經(jīng)可不予大范圍的解剖顯露，我們認為這種方法有很高的應(yīng)用價值。John D.Idoine等人10年間采用前側(cè)入路治療96例肱骨干高能量骨折，將肱二頭肌向外側(cè)牽開，劈開肱肌即可暴露肱骨骨折端，將接骨板放置在前側(cè)骨折愈合率高，并發(fā)癥少。李紅軍等介紹了一種防止醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的方法——橈神經(jīng)改道治療方法。在臂叢麻醉下以骨折部位為中心做前外側(cè)縱行切口或后側(cè)正中切口,在肱肌與肱橈肌之間或橈神經(jīng)溝處找到橈神經(jīng)并做游離予以保護,顯露清理骨折斷端后輕輕將橈神經(jīng)從骨折斷端之間穿過置于肱骨對側(cè),確保橈神經(jīng)松弛無張力。骨折復(fù)位后接骨板內(nèi)固定。檢查固定螺釘與橈神經(jīng)的位置關(guān)系,螺釘尖對橈神經(jīng)有刺激危險時縮短其長度或以軟組織相隔。二次手術(shù)取內(nèi)固定時采用原切口進入,無須尋找橈神經(jīng)。5)肱骨干骨折接骨板內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，經(jīng)二次手術(shù)松解后恢復(fù)的患者，如無特殊情況，盡量避免取出內(nèi)固定以防止醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷[5-6]。

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R562.2+5

A

1008-4118（2012）01-0030-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.01.16

2012-02-23