張麗芳

（湖北省黃石市中心醫(yī)院血液凈化中心，湖北 黃石 435000）

頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管溶栓的臨床觀察與護理

張麗芳

（湖北省黃石市中心醫(yī)院血液凈化中心，湖北 黃石 435000）

目的觀察頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管栓塞后使用尿激酶溶栓后的效果。方法對32例頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管合并栓塞的患者行尿激酶溶栓效果進行臨床觀察與護理。結(jié)果32例患者溶栓后均能恢復(fù)正常血流量，接受正常血液透析。結(jié)論采用合適的尿激酶溶栓方法可以延長頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管的使用壽命。

血液透析 雙腔導(dǎo)管 溶栓 護理

血液透析是腎衰竭患者主要的腎臟替代治療方法，而中心靜脈插管已成為透析患者繼自身動靜脈內(nèi)瘺后的主要通路選擇，對于需要長期血透、年齡大、糖尿病腎病等因自體血管條件差而無法建立有效血管通路的患者，頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管不失為一種安全、有效、快速的方法［1］。然而血管通路的堵塞是嚴(yán)重影響其使用壽命的重要并發(fā)癥之一，這些堵塞絕大部分是由于局部血栓形成引起的，我中心應(yīng)用尿激酶對導(dǎo)管血栓進行溶栓治療，延長了導(dǎo)管的壽命，保證了透析效果。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月～2012年1月我中心頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管合并栓塞的患者32例，其中，男20例，女12例，年齡15～83歲，平均67.3歲。透析時間6～72個月，平均23.9個月，導(dǎo)管留置時間1～18個月，平均9.9個月；原發(fā)病分別為慢性腎炎11例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病7例，梗阻性腎病3例，狼瘡性腎病2例。均采用美國泰科公司KENDALLl 4.2Fr雙腔長期留置導(dǎo)管，長36、40cm，置管方式為右頸內(nèi)靜脈置管30例，左頸內(nèi)靜脈置管2例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：使用10ml注射器抽取雙腔導(dǎo)管動脈和（或）靜脈端血流不通暢，并使用5ml注射器緩慢推注生理鹽水，若鹽水無阻力且順利推注，則提示存在導(dǎo)管貼血壁現(xiàn)象或?qū)Ч苤車w維鞘形成可能，否則提示導(dǎo)管內(nèi)血栓形成；所有病例出現(xiàn)上述情形時，行血管超聲檢查，以排除導(dǎo)管外血栓形成。符合上述條件者判定為導(dǎo)管內(nèi)血栓形成［2］。

1.2 方法 在證實留置雙腔導(dǎo)管的栓塞側(cè)后用碘伏消毒出口及導(dǎo)管的該側(cè)接頭，去除肝素帽，抽出保留在導(dǎo)管內(nèi)的肝素和部分殘余血液，若有血凝塊，應(yīng)完全抽出，將尿激酶30萬U溶于生理鹽水10ml中，從栓塞端使用微量泵緩慢注入，持續(xù)時間180min，注入完畢后，直接夾緊血管夾，防止血液返流，蓋上肝素帽，相同治療連續(xù)7d。每次血液透析結(jié)束后以尿激酶5 000U／ml封管。

1.3 溶栓療效判斷 經(jīng)溶栓治療并確認(rèn)導(dǎo)管通暢后，采用20ml注射器迅速回抽及推注血液無阻力，血液透析治療血流速度≥200ml／min。符合上述標(biāo)準(zhǔn)者為溶栓成功。

1.4 結(jié)果 32例患者在連續(xù)溶栓7d后均能溶栓成功。

2 護理

2.1 心理護理 對于長期透析的患者，留置導(dǎo)管就是他們的生命線，導(dǎo)管栓塞后透析不充分或者根本無法透析，很容易使患者產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮心理，醫(yī)護人員要特別關(guān)心、安撫患者，做好解釋工作，減輕心理壓力，使患者能夠更好的配合治療。

2.2 留置導(dǎo)管的護理 注意個人衛(wèi)生，保持局部皮膚干燥、清潔，皮膚潮濕和污染后，要及時消毒導(dǎo)管周圍皮膚并更換紗布。對于新置入的長期導(dǎo)管要妥善固定，防止滑脫、扭曲、打折。觀察傷口處有無滲血，周圍皮膚有無瘀點、瘀斑，有無皮下血腫形成。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護理 留置雙腔導(dǎo)管，尿激酶溶栓一般為大劑量達到了25萬U［3］。我們使用的尿激酶溶栓方案為30萬U，在3h內(nèi)給予。雖然溶栓效果好，但要特別注意出血的并發(fā)癥［4］。除了配合醫(yī)生對患者的凝血功能的監(jiān)測外，還需要注意皮膚及口腔黏膜的出血、眼結(jié)膜的出血、穿刺點的出血等。本組患者中有2例出現(xiàn)外周靜脈穿刺輸液拔針后滲血，經(jīng)按壓5min后停止。有1例出現(xiàn)皮下出血點及瘀斑，及時發(fā)現(xiàn)并處理后，未再發(fā)生出血。

3 討論

建立有效的血管通路是進行血液凈化治療的前提條件，中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管是建立血管通路的常用方式，對于等待自體動靜脈內(nèi)瘺成熟階段、血管條件差，無法行自體或人造血管內(nèi)瘺、短期內(nèi)準(zhǔn)備腎移植等的患者都可以選擇該方法，而最佳的留置部位是右側(cè)頸內(nèi)靜脈。

靜脈留置雙腔導(dǎo)管栓塞形成的原因與患者基礎(chǔ)疾病，如患者本身的高凝傾向、導(dǎo)管留置部位、雙腔導(dǎo)管長度以及導(dǎo)管護理技術(shù)等因素有關(guān)。導(dǎo)管內(nèi)血栓形成常用的治療手段包括使用尿激酶或組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（tPA）溶栓治療和利用機械方式（介入治療）清除導(dǎo)管血栓或纖維素鞘。其中，尿激酶溶栓治療是目前治療導(dǎo)管內(nèi)血栓的首選方法，與tPA溶栓、介入治療及重新置管術(shù)相比較，尿激酶溶栓治療具有藥物來源方便、價格低廉、并發(fā)癥少及溶栓治療操作簡單等特點，我們采用30萬U尿激酶3h微量泵注射的方法溶栓，32例患者均溶栓成功。因為尿激酶使用量較大，因而在溶栓治療過程中，加強對患者的觀察與護理尤為重要。

［1］吳建永，陳江華，張萍，等.血透患者頸內(nèi)靜脈長期留置導(dǎo)管應(yīng)用［J］.透析與人工器官，2001，12（3）：28－29.

［2］薛志強，曾石養(yǎng).尿激酶24h停留封管溶栓治療對頸內(nèi)靜脈留置雙腔透析導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的療效研究［J］.中國血液凈化，2010，9（5）：265－268.

［3］葉朝陽，袁志忠，嵇愛琴，等.長期留置導(dǎo)管在維持性血液透析患者的應(yīng)用與隨訪［J］.中華腎臟病雜志，2001，17（5）：342－343.

［4］王福利，張衛(wèi)青.經(jīng)股動脈置管持續(xù)溶栓治療老年人下肢深靜脈血栓的術(shù)后護理［J］.護士進修雜志，2009，24（20）：1856－1857.

Hemodialysis Double lumen catheter Thrombolysis Nursing

張麗芳（1980－），女，湖北，本科，主管護師，護理部主任，從事臨床護理工作

R472.9，R459.5

B

1002－6975（2012）20－1910－02

2012－05－25）