邱明玲 王滌

（南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安 223300）

游離橈側前臂皮瓣移植修復舌癌術后軟組織缺損的圍手術期護理

邱明玲 王滌

（南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安 223300）

目的探討游離橈側前臂皮瓣移植修復舌癌術后軟組織缺損部位的圍手術期護理，提高手術成功率。方法回顧性總結2008年1月～2011年12月我院收治的14例橈側皮瓣修復舌癌術后軟組織缺損患者的臨床資料，術前充分做好心理護理，供瓣前臂的評估與保護；術后密切觀察皮瓣血運狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)與處理血管危象，同時做好口腔護理、氣道管理，并予以營養(yǎng)支持等。結果12例皮瓣順利成活，1例因靜脈血栓于術后第6天行皮瓣壞死清除術，1例于術后第2天因靜脈閉塞行皮瓣摘除術。結論術前全面評估患者病情，術后嚴密觀察病情變化，科學細致地護理是手術成功的重要保證。

游離皮瓣 舌癌 缺損 修復 護理

舌癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤之一，占口腔癌的32.3%～50.4%，好發(fā)于40～60歲［1］。舌癌術后缺損的組織重建，直接關系到患者的生存質量。隨著顯微外科的發(fā)展，前臂游離皮瓣已成為口腔頜面部軟組織缺損修復的首選皮瓣，且已成為頭頸缺損修復重建應用最多的游離組織瓣［2］。此手術不僅可恢復和改善患者的外形和生理功能，而且可提高患者的生活質量。我院2008年1月～2011年12月對14例舌癌根治術后軟組織缺損開展了前臂橈側皮瓣移植修復，術后療效滿意，現(xiàn)將圍手術期護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共14例，男8例，女6例，年齡40～70歲。左舌癌9例，右舌癌5例。病理均證實為鱗狀細胞癌?；颊呔植砍式櫺停辞址干鄠妊例l，患側頜下觸及淋巴結5例。

1.2 方法 行遠方腫瘤擴大切除加同側舌頜頸聯(lián)合根治加前臂橈側游離皮瓣加氣管切開術，前臂缺損區(qū)用腹部全厚皮片移植。

1.3 結果 12例皮瓣順利成活，無感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。1例因兩根靜脈均有血栓于術后第6天行皮瓣壞死清除術，1例于術后第2天因靜脈閉塞行皮瓣摘除術。

2 護理

2 1 術前護理

2.1.1 心理護理 舌癌患者手術創(chuàng)傷大，涉及部位多，手術時間長，且術后對吞咽、咀嚼、發(fā)音功能有一定影響。護士要有高度的同情心，加倍耐心，以親切的語言安慰、鼓勵患者及家屬，利用一切機會盡可能跟患者多交流；針對患者的心理特點，細致地講解有關疾病治療護理的知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，讓患者熟知護患交流圖片冊的內(nèi)容，并進行演練；或用手勢來表達患者的需求，如傷口痛、要吃飯等，這樣護士就可以采取針對性的措施幫助患者解決困難。另外，護士還要為患者準備筆和紙，在病情允許的情況下，讓患者通過書寫與護士及家屬進行交流，滿足患者的心理需要，讓患者有一個良好的心理狀態(tài)接受手術。

2.1.2 供瓣前臂的評估及保護 術前對患者肢體進行艾倫試驗，觀察供瓣前臂皮膚色澤、有無疤痕。確定供瓣的肢體后，應保護該前臂皮膚，并在前臂上作醒目標志，向患者講解其重要性，取得患者的配合。同時，對此肢體要禁止抽血、皮試、靜脈輸液等穿刺性操作。

2.1.3 口腔護理 術前常規(guī)為患者超聲潔牙，剔除牙結石和牙垢，破壞口腔細菌的滋生環(huán)境，患者口腔腫瘤腐爛惡臭，不僅影響患者食欲，而且影響患者手術傷口的恢復。因此，口腔護理是預防口腔感染的有力保障，給予口泰漱口液漱口，強調(diào)進食后漱口，以達到除臭、抑菌、清潔口腔的作用。

2 2 術后護理

2.2.1 一般護理 病房安靜、舒適，溫度保持在20～25℃，濕度60%～70%?？照{(diào)冷風禁止正面對著患者，以防空氣刺激血管收縮。術后患者應臥氣墊床，采取去枕平臥位，術后第3天可抬高床頭15°～30°。嚴格頭部制動3d，頸部兩側以沙袋固定，避免過度牽拉和壓迫血管蒂影響肌皮瓣血運。同時要有良好的光線，以便隨時觀察皮瓣血運、色澤。減少探視，預防感冒和交叉感染。

2.2.2 氣道護理 口腔手術患者術后頭頸部組織水腫，加上皮瓣修補后擠占口腔、咽腔的空間，使患者氣道通暢和生命安全受到嚴重威脅［3］。本組患者全部做預防性氣管切開術，術后嚴格按氣管切開常規(guī)護理。在持續(xù)微泵氣道濕化時，不主張濕化液中加任何藥物，采用滅菌蒸餾水或0.45%注射用水來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的生理鹽水作為濕化液，常規(guī)3～4ml／h，針對氣道分泌物黏稠者，可適當增大氣道濕化量，5～6ml／h，一般不超過8ml／h［4］。按時吸痰，每日霧化吸入3次，并注意觀察痰液的顏色、量、性質、局部皮膚情況。2周后試堵管，無呼吸困難即拔管。

2.2.3 移植皮瓣的護理 游離皮瓣最危險的并發(fā)癥是發(fā)生血管危象。血管危象一般發(fā)生在術后72h內(nèi)，故應密切觀察皮瓣的顏色、質地、皮紋、溫度和腫脹程度，并進行毛細血管充盈試驗。術后1～3d內(nèi)觀察、記錄皮瓣血運狀況，每30min 1次，3d后1h 1次，7d后改為4h1次。正常皮瓣1～2d內(nèi)較蒼白，或呈淡紅色。若皮瓣顏色變紫，并有細小水皰形成，可能為靜脈栓塞，要立即匯報醫(yī)生，進行局部按摩或用針尖刺破放出淤血，強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早處理，30min內(nèi)搶救皮瓣的成功率達60%；若皮瓣顏色呈蒼白色或蠟黃，表示動脈供血不足，早期可進行光照、局部用藥。皮瓣轉移后可能有輕度腫脹，壓之褪色，如果充盈時間縮短，提示靜脈回流不暢；如果反應遲緩，時間超過3s，提示動脈栓塞的可能。如果發(fā)生明顯腫脹，質地變硬時，則可判斷血管危象的發(fā)生，應及時報告醫(yī)生。本組1例術后18h因靜脈閉塞、1例術后第5天皮瓣發(fā)暗，經(jīng)積極搶救無效給予皮瓣摘除。其余皮瓣均成活，無感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.4 管道護理 因手術大、管道多，要求護士對各種管道應做好標識。（1）負壓引流護理：頸部淋巴結清掃術后傷口滲液、滲血較多，頸下負壓引流管最重要，引流不暢可導致血腫形成，血腫壓迫可造成皮瓣危象［5］。護士需做好引流管護理，注意觀察負壓引流的顏色、性質和量，并準確記錄，觀察負壓引流有無漏氣，保持負壓引流通暢。如引流量較多，色澤鮮紅甚至有血塊時，說明傷口內(nèi)有活動性出血，應及時報告醫(yī)生，緊急手術止血；（2）胃管：胃管應持續(xù)負壓吸引，及時觀察引流液的量、顏色、性質并記錄；保持管道通暢，防止管道扭曲或堵塞；（3）導尿管：保持引流通暢，避免管道受壓、扭曲，保證足夠水分的攝入，防止泌尿系逆行感染。

2.2.5 口腔護理 舌部皮瓣移植術后口腔自潔作用受到限制，分泌物增多，易積存唾液，甚至外流。故在頜下墊消毒紗布墊，及時吸出口內(nèi)分泌物，防止創(chuàng)口被長期浸泡而裂開，為了保證移植皮瓣的生存環(huán)境，每日2次用1%雙氧水棉球擦拭口腔牙齒各面，再用生理鹽水緩慢沖洗口腔，邊沖洗邊用中心低壓吸引吸出液體，注意應在健側吸引，以免損傷傷口。操作應做到動作細致、輕柔、徹底。

2.2.6 供皮區(qū)的肢體保護 前臂游離皮瓣供給缺損舌體后，由腹部取皮植于前臂處。皮瓣供皮區(qū)的肢體抬高15°～30°，觀察手部皮膚溫度、濕度，橈動脈搏動，手背的水腫情況，手指末梢血液循環(huán)以及感覺和運動，以便全面了解血管、神經(jīng)情況。告知患者一般3周左右皮膚會生長愈合，供區(qū)拆線后仍應加壓包扎1～2周，并繼續(xù)抬高供皮區(qū)不少于2周［6］。

2.2.7 營養(yǎng)支持 術后良好的營養(yǎng)支持對皮瓣成活、加快傷口愈合十分重要。術后不能經(jīng)口進食，鼻飼注入為營養(yǎng)支持的主要途徑，我們采用腸內(nèi)營養(yǎng)，用我院營養(yǎng)科自制的鼻飼營養(yǎng)流質飲食，通過鼻飼管緩慢注入胃內(nèi)。再添加牛奶、肉湯、魚湯、雞湯和蔬菜湯、水果汁等，維持15d后拔出鼻飼管。術后患者發(fā)生咀嚼障礙時，我們給予自制的勻漿膳食，患者取坐位，用硅膠胃管，一端放入口腔移植瓣上，囑患者用牙齒咬住胃管，用注射器推注勻漿膳食，推注5ml左右讓患者頭后仰作吞咽動作，使勻漿膳食進入胃內(nèi)。每次選擇牛奶、雞蛋、各種肉、饅頭、面條、米飯、各種蔬菜、食鹽、油等2～3種現(xiàn)吃現(xiàn)攪拌。1周后，我們讓患者自己用長柄勺子舀勻漿膳食放在口腔移植皮瓣后方，頭后仰作吞咽動作將勻漿膳食吞進胃內(nèi)。通過循序漸進的訓練，患者能自己進食，提高患者的生活質量。

2.2.8 再造舌功能的恢復 術后3周新舌形成，開始進行語言、食物攪拌等功能的訓練。一般開始鍛煉伸舌、鼓腮、笑、吹氣等動作，患者不能自行伸舌，可用無菌紗布包裹舌鉗輕輕夾住患者舌頭，進行上下左右運動，然后把舌放回原處，輕輕托住下頜，協(xié)助患者閉口，這樣反復做5次，每次30min，每日4次。然后進行舌體功能鍛煉，伸舌、翹舌、縮回、舌繞唇訓練，循序漸進，反復進行。發(fā)音訓練先由單音開始，交替發(fā)“啊”、“嗚”音；再進行雙唇加壓練習，每日練習3次，每次30min。第4周開始練習講話，讓患者先將要說的話寫在紙上，然后一個字一個字的說，漸漸地他人就能聽懂患者表達的語言，吐字也逐漸變得清晰。

3 討論

前臂游離皮瓣于1979年首創(chuàng)，其解剖恒定，易于切取，血管蒂長，管徑較粗，便于吻合［7］；且血管豐富，抗感染力強，即使浸泡于涎液及感染環(huán)境中也能成活，很適宜口腔內(nèi)不規(guī)則型舌組織缺損再造［8］。舌癌是口腔內(nèi)的惡性腫瘤，其手術常造成舌體大部分缺損或全舌缺損，給患者帶來吞咽、語言和咀嚼功能障礙及精神上的創(chuàng)傷［9］。舌癌切除同期自體游離皮瓣移植行舌再造術是改善舌形態(tài)、維持舌生理功能的重要手段。移植皮瓣舌再造成活與否，對提高患者生命質量，維持語言及進食功能具有決定性作用［10］。筆者認為，護士術前應充分做好心理護理和病情評估，術后嚴密觀察移植皮瓣血運，做好氣道管理、口腔護理，給予營養(yǎng)支持以及深入細致地護理和不斷地功能訓練，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并解除其誘因，是皮瓣成活和患者口腔功能恢復的重要保證［11］。

［1］王滌.1例全舌切除后經(jīng)胸大肌皮瓣移植修復缺損部位的圍手術期護理［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2010，29（16）：3582－3583.

［2］劉蓉，刑育珍，黃曉菲.前臂游離皮瓣修復口腔癌術后軟組織缺損的護理［J］.華西醫(yī)學，2011，26（5）：755－757.

［3］諶永毅，謝燕平，彭翠娥.81例游離股前外側皮瓣修復口腔頜面部組織缺損患者的護理［J］.中華護理雜志，2007，42（11）：993－994.

［4］劉翠蘭，孫彩霞，江琳艷，等.舌癌前臂游離皮瓣修復術圍手術期護理［J］.護士進修雜志，2008，24（23）：2259－2260.

［5］朱小燕，朱旭萍，劉堯萍，等.帶蒂胸大肌皮瓣修復頭頸腫瘤術后缺損的護理［J］.贛南醫(yī)學院學報，2011，31（2）：315.

［6］黃秀美，曹裕中，潘雅裴，等.前臂游離皮瓣修復口腔腫瘤術后軟組織缺損的觀察及護理［J］.中國誤診學雜志，2008，8（5）：1146－1147.

［7］陳愛平，陳流海.前臂游離皮瓣在修復口腔癌術后缺損中的應用［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2007，11（6）：55－56.

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［9］王兆紅，孫冀，蓋春明，等.胸大肌皮瓣在Ⅲ、Ⅳ舌癌修復中的應用及并發(fā)癥［J］.口腔頜面外科雜志，2010，4（10）：1794.

［10］張建軍.游離前臂皮瓣移植行舌再造術患者的護理［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（20）：48－49.

［11］嚴志明.游離前臂橈側皮瓣修復口腔癌術后軟組織缺損的臨床觀察及護理［J］.安徽醫(yī)藥，2010，14（4）：487－488.

Free skin flap Tongue cancer Defect Renovation Nursing

邱明玲（1964－），女，江蘇阜寧，本科，副主任護師，科護士長，從事臨床護理與管理工作

R473.6，R739.86

B

1002－6975（2012）20－1865－03

2012－05－07）