鄭成芳，周小敏，王慧，謝華健，陳壯榮

(儋州市第一人民醫(yī)院內(nèi)三科，海南儋州571700)

肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎62例臨床分析

鄭成芳，周小敏，王慧，謝華健，陳壯榮

(儋州市第一人民醫(yī)院內(nèi)三科，海南儋州571700)

目的總結(jié)肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎患者的臨床特點(diǎn)。方法回顧性分析62例肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎患者的臨床診治資料。結(jié)果肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎常見癥狀有發(fā)熱、腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱等。62例患者中有16例腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性(25.81%)，其中革蘭氏陰性菌11例，革蘭氏陽性菌5例。腹水C反應(yīng)蛋白(CRP)陽性17例，陽性率為27.42%。初始選用頭孢派酮予7 d治療，有效36例，有效率為58.06%。經(jīng)初始治療無效的26例患者改用亞胺培南靜脈注射7 d，均有明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論肝硬化病情險(xiǎn)惡、發(fā)展快、并發(fā)自發(fā)性腹膜炎比率高，腹水培養(yǎng)陽性率低，病死率高，在綜合治療的的基礎(chǔ)上，盡早應(yīng)用有效抗菌素有利于控制病情。

肝硬化；肝功能衰竭；腹膜炎

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(Spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是由致病菌經(jīng)腸道、血液或者淋巴系統(tǒng)引起的腹腔感染，是在無腹腔內(nèi)臨近器官直接細(xì)菌感染來源(如腸穿孔、腸膿腫)的情況下發(fā)生于腹腔的感染。SBP是肝硬化常見的并發(fā)癥，9.7%～35.4%住院的肝硬化腹水患者有SBP[1]。腹膜炎的發(fā)生常致使已處于肝功能衰竭的硬化患者病情進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致腎功能衰竭、感染性休克，甚至死亡。本文回顧性分析我院近年來收治的62例肝硬化合并SBP患者的臨床診治資料，總結(jié)其發(fā)病特點(diǎn)，評(píng)價(jià)其抗感染治療的效果，以期為臨床治療與預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2006年1月至2011年5月收治的的各類肝硬化合并SBP患者62例，包括自身免疫性肝硬化10例、酒精性肝硬化25例、肝炎肝硬化19例、隱匿性肝硬化8例。其中男38例，女24例，年齡31～84歲，平均56.27歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)肝硬化、肝衰竭的診斷符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)西安會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]及2006年中國《肝衰竭診治指南》中肝衰竭的定義[3]，SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，確診標(biāo)準(zhǔn)：①不同程度的發(fā)熱、腹痛、腹脹；②查體腹部張力增高，輕重不等的壓痛、反跳痛；③腹水量迅速增多、利尿效果不好；④腹水檢查多核細(xì)胞數(shù)＜0.25×109/L，血常規(guī)白細(xì)胞(WBC)總數(shù)或分類可升高；⑤腹水培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。疑診標(biāo)準(zhǔn)：以上標(biāo)準(zhǔn)①～④中符合2條或以上，但腹水培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌者。

1.3 治療方法入院時(shí)行診斷性腹穿，腹水經(jīng)常規(guī)化驗(yàn)及培養(yǎng)(腹水培養(yǎng)采用與血培養(yǎng)相同的方法)、取血檢查白細(xì)胞；入院后給予臥床休息，保肝、支持和對(duì)癥治療，補(bǔ)充大量維生素C、白蛋白和血漿、利膽藥；適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療[三代頭孢菌素(包括頭孢派酮/舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢地嗪)2.0 g q 8 h：或莫西沙星400 mg qd、亞安培南0.5 g q 8 h靜脈注射。用藥7～14 d]，治療過程中動(dòng)態(tài)觀察患者癥狀、體征以及化驗(yàn)指標(biāo)的變化。

1.4 療效判定有效：腹水明顯減少或消退，臨床感染癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和分類正常，腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性或腹水WBC＜0.25×109/L。無效：腹痛、腹瀉、發(fā)熱、腹部壓痛及反跳痛、血常規(guī)、腹水WBC檢查無明顯變化或較入院時(shí)加重。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

2.1.1 癥狀體征肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎常見癥狀有發(fā)熱、腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱等。本組62例患者中，腹脹52例(83.87%)，發(fā)熱39例(62.90%)，壓痛36例(58.06%)，腹痛58例(93.55%)，肌緊張26例(41.94%)，反跳痛29例(46.77%)。

2.1.2 血常規(guī)中性粒細(xì)胞分葉核≥70%者44例(70.97%)，血象的細(xì)胞數(shù)≥10×109/L者35例(56.45%)。

2.1.3 腹水檢查腹水多核細(xì)胞占的比例＞25%者為52例(83.87%)，腹水常規(guī)檢查腹水的細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250×106者58例(93.55%)，腹水蛋白≤10 g/L者46例(74.19%)。62例患者中有16例腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性(25.81%)，其中革蘭氏陰性菌11例(包括克雷白桿菌2例、變形桿菌2例、大腸桿菌7例)、革蘭氏陽性菌5例(包括鏈球菌2例、表皮葡萄球菌2例、肺炎球菌1例)。腹水C反應(yīng)蛋白(CRP)陽性17例，陽性率為27.42%。

2.1.4 其他臨床表現(xiàn)腎功能：尿素氮升高者43例(69.35%)，肌酐升高者32例(51.61%)；所有病例凝血酶原活動(dòng)度(PTA)31%～46%，血清總膽紅素均＞170 mol/L，Child PughB-C級(jí)。

2.2 治療及預(yù)后初始選用頭孢派酮予7 d治療，有效36例，有效率為58.06%。經(jīng)初始治療無效的26例患者改用亞胺培南靜脈注射7 d，均有明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

自發(fā)性腹膜炎SBP是肝硬化常見的并發(fā)癥，也是肝硬化的重要死因之一，平均死亡率為60%～70%，其中直接死于SBP的占三分之一[1]，早期診斷及治療可降低其病死率。其發(fā)病原因?yàn)椋孩倌c道細(xì)菌，如大腸桿菌在腸道黏膜定植，肝硬化特別是伴腹水的患者常有腸道動(dòng)力改變、細(xì)菌過度生長和腸腸通透性變化，導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位進(jìn)入腹腔，從而引起腹腔感染[6]；②多次鎖骨下靜脈插管術(shù)、腹腔穿刺術(shù)均可引發(fā)醫(yī)源性院內(nèi)感染；③菌血癥、肝硬化嚴(yán)重?fù)p壞患者肝功能，導(dǎo)致單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)菌過濾功能受損，以致細(xì)菌經(jīng)門靜脈血流側(cè)支循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，或從腸道經(jīng)門靜脈進(jìn)入體循環(huán)，進(jìn)而到達(dá)腹腔；目前SBP的診斷主要根據(jù)肝硬化腹水患者癥狀體征、腹水多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)和腹水細(xì)菌培養(yǎng)來確診。本組資料中腹水多核細(xì)胞占的比例＞25%者為52例(83.87%)，細(xì)菌培養(yǎng)陽性為16例，占25.81%。

早期診斷SBP并積極給予有效抗感染治療對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要意義。SBP的早期診斷應(yīng)首先考慮患者有哪些因素可能會(huì)導(dǎo)致腹腔感染，較常見的原因有患者處于肝硬化失代償期、肝硬化合并胃腸道出血和Child Pugh-C級(jí)。肝硬化患者無原因發(fā)生肝性腦病或腎功突然惡化多與SBP相關(guān)。本組62例患者中，肝硬化外周血白細(xì)胞、中性比例、腹水細(xì)胞數(shù)均增高，多數(shù)患者腎功能及肝功能均明顯異常，提示肝硬化合并腹膜炎病情嚴(yán)重。SBP更易發(fā)生在重癥肝病上，肝硬化并發(fā)SBP后，SBP-腎臟損傷是SBP住院死亡最強(qiáng)的預(yù)測因素[6]。本組62例患者中，細(xì)菌培養(yǎng)陽性16例，其中革蘭氏陰性菌11例(大腸桿菌7例、克雷白桿菌2例，變形桿菌2例)、革蘭氏陽性菌5例。可見，感染以大腸桿菌為主，同時(shí)合并多種其他致病菌，且三代頭孢的敏感性明顯下降。該結(jié)果顯示肝硬化合并SBP患者除常見的大腸桿菌感染外，常合并其他致病菌感染，包括厭氧菌、革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性球菌、且致病菌耐藥率高。究其原因，可能為：當(dāng)肝硬化進(jìn)展為肝硬化階段，患者防御功能、免疫功能顯著低下、高膽紅素血癥、白蛋白明顯下降、同時(shí)常常合并上消化道出血、肝腎綜合征及肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生腹膜炎則致病菌繁殖迅速，致使感染不易控制，增加內(nèi)毒素血癥發(fā)生率[7]。肝硬化患者治療過程中使用大劑量抗菌藥物，消滅了大量敏感細(xì)菌，致使真菌及耐藥菌株感染概率增加[8]。

肝硬化合并SBP臨床多見，癥狀體征不典型，易造成漏診，致使早期控制不利，加重病情發(fā)展。初始治療主要針對(duì)腸菌屬的革蘭陰性需氧菌和非腸球菌鏈球菌進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，以大腸桿菌為主，而后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物及時(shí)調(diào)整治療，或根據(jù)治療效果更換抗菌藥物。本研究中初始治療選擇第三代頭孢類或喹諾酮類，有效36例，有效率為58.06%，23例經(jīng)初始治療無效而改用亞胺培南治療，有效18例。碳青酶烯類抗生素對(duì)絕大多數(shù)需氧菌、厭氧菌、革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌具良好的抗菌作用，常用于重癥感染的治療。該類抗生素對(duì)許多其他抗生素?zé)o效的耐藥菌感染具有明顯療效。由于其廣譜性，該類抗生素應(yīng)謹(jǐn)慎使用，應(yīng)在細(xì)菌培養(yǎng)支持下用于治療嚴(yán)重感染，為避免產(chǎn)生多重耐藥菌，治療時(shí)間不宜過長。此外，治療時(shí)要盡量減少醫(yī)源性感染的誘因，嚴(yán)格無菌操作，注意加強(qiáng)消毒隔離，并嚴(yán)格掌握各種侵襲性操作的適應(yīng)證。一旦發(fā)現(xiàn)感染征兆，如黃疸明顯升高、不明原因持續(xù)低熱、頑固性腹脹腹瀉或腹痛利尿無效或腹水明顯增多，則應(yīng)及早留取相關(guān)標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)，合理應(yīng)用抗菌藥物，有效預(yù)防積極治療感染，提高治愈率、降低病死率。

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R657.3+1

B

1003—6350（2012）18—041—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.018

2012-02-20)

鄭成芳(1966—)，男，黎族，海南省儋州市人，副主任醫(yī)師，學(xué)士。