陳煥雄，夏鷹，史克珊，陳敏，鄭忠濤，于正濤

（海口市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南?？?70208）

微血管減壓術(shù)治療腦神經(jīng)血管壓迫綜合征43例臨床分析

陳煥雄，夏鷹，史克珊，陳敏，鄭忠濤，于正濤

（海口市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南海口570208）

目的探討乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)（MVD）治療腦神經(jīng)血管壓迫綜合征的臨床療效。方法回顧性分析我科自2009年6月至2011年6月來應(yīng)用MVD治療腦神經(jīng)血管壓迫綜合征43例（面肌痙攣21例，三叉神經(jīng)痛20例，舌咽神經(jīng)痛2例）的臨床資料，對(duì)其治療療效進(jìn)行分析。結(jié)果20例三叉神經(jīng)痛及2例舌咽神經(jīng)痛患者術(shù)后疼痛立即消失；21例面肌痙攣患者中19例術(shù)后痙攣立即消失，2例術(shù)后3 d痙攣消失。所有患者未見聽力下降、面癱、眩暈、血腫及腦脊液漏等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪2～24個(gè)月，43例患者均無復(fù)發(fā)。結(jié)論MVD治療三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣及舌咽神經(jīng)痛是安全有效的，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，是目前治療腦神經(jīng)血管壓迫綜合征的最佳方法。

微血管減壓術(shù)；面肌痙攣；三叉神經(jīng)痛；舌咽神經(jīng)痛

腦神經(jīng)血管壓迫綜合征包括三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣及舌咽神經(jīng)痛等?！帮B神經(jīng)受到血管壓迫”為其發(fā)病主要原因的說法，目前已得到公認(rèn)[1]。隨著顯微神經(jīng)外科和影像學(xué)的不斷發(fā)展，國內(nèi)外已廣泛開展微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛及舌咽神經(jīng)痛等顱神經(jīng)疾病。自2009年6月至2011年6月，我科采用乙狀竇后入路MVD治療腦神經(jīng)血管壓迫綜合征43例。取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男22例，女21例；年齡40～75歲，平均52.5歲；病程1～13年。三叉神經(jīng)痛20例，表現(xiàn)為顏面部驟發(fā)性電擊、刀割、燒灼或針剌樣疼痛；20例患者均服用卡馬西平治療，其中患側(cè)拔牙4例；曾做射頻治療2例，周圍支封閉治療2例。面肌痙攣21例，表現(xiàn)為一側(cè)面部肌肉陣發(fā)性不自主抽搐發(fā)作。舌咽神經(jīng)痛2例，均為男性患者，入院后均應(yīng)用利多卡因咽部試驗(yàn)進(jìn)行確診，他們均為其他方法治療無效的難治性患者。所有患者均行橋腦小腦角區(qū)薄層(5 mm)CT及MR掃描，排除顱內(nèi)占位性病變；并行MR血管斷層成像(MRTA)觀察神經(jīng)是否有血管接觸表現(xiàn)，顯示責(zé)任血管與受累神經(jīng)之間的關(guān)系。為臨床提供可靠的影像學(xué)支持。此外還進(jìn)行聽力、聽覺誘發(fā)電位、咽反射、聲帶等檢查，以了解腦神經(jīng)功能情況。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全麻，側(cè)臥位將乳突置于術(shù)野最高點(diǎn)，做乳突后發(fā)際內(nèi)長約5 cm的縱行切口，于星點(diǎn)處用磨鉆磨開一小骨孔后用銑刀銑開一約2.5 cm大小骨窗，靠近橫竇及乙狀竇邊緣。面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛則“U”形切開硬腦膜，開口對(duì)向乳突；三叉神經(jīng)痛則“⊥”形切開硬腦膜，開口對(duì)向乙狀竇橫竇夾角。在顯微鏡下用明膠海棉置于小腦表面向內(nèi)下輕輕牽拉小腦半球耐心釋放腦脊液減壓。對(duì)于三叉神經(jīng)痛，于橫竇乙狀竇夾角處進(jìn)入，打開橋腦小腦池進(jìn)一步放出腦脊液，注意避開巖靜脈，在顯微鏡下對(duì)三叉神經(jīng)全程進(jìn)行檢查，尋找責(zé)任血管并弄清與三叉神經(jīng)的關(guān)系，將責(zé)任血管松動(dòng)并移開，將Teflon棉扯松成“鼠屎”狀大小墊入其間，尤其要將腦神經(jīng)入腦干段(REZ)與責(zé)任血管墊開。對(duì)于面肌痙攣和舌咽神經(jīng)痛，于面聽神經(jīng)下方打開處延髓小腦池，進(jìn)一步放出腦脊液。充分顯露所要探查的顱神經(jīng)及入根區(qū)，仔細(xì)游離與顱神經(jīng)關(guān)系密切的血管，尋找壓迫REZ的責(zé)任血管及用Teflon棉墊開，不但要使責(zé)任血管移開腦神經(jīng)，尤其要注意與REZ處的腦干面隔離開。

2 結(jié)果

本組20例三叉神經(jīng)痛及2例舌咽神經(jīng)痛患者術(shù)后疼痛立即消失，21例面肌痙攣患者中，19例術(shù)后痙攣發(fā)作立即消失，2例術(shù)后3 d痙攣消失。所有患者未見聽力下降、面癱、眩暈、血腫及腦脊液漏等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪2～24個(gè)月，43例患者均無復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 發(fā)病原因及診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣及舌咽神經(jīng)痛是小腦橋腦角區(qū)（CPA區(qū)）常見的神經(jīng)外科疾病[2]，其發(fā)病的主要原因被公認(rèn)為與存在的血管與神經(jīng)相接觸有關(guān)，特別是REZ是血管壓迫的關(guān)鍵部位，該部位缺乏雪旺氏細(xì)胞的包裹，對(duì)血管的搏動(dòng)刺激或壓迫特別敏感，是產(chǎn)生三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛的直接原因，也是MVD的關(guān)鍵部位。故學(xué)者將其統(tǒng)稱為腦神經(jīng)血管壓迫綜合征[3]，其主要的表現(xiàn)為顱面部所支配區(qū)域的疼痛及肌肉痙攣，是嚴(yán)重影響人類生活質(zhì)量的常見疾病之一。MR血管斷層成像(MRTA)能直觀有效的顯示責(zé)任血管與受累神經(jīng)之間的關(guān)系，是神經(jīng)血管壓迫的診斷依據(jù)及MVD手術(shù)的重要依據(jù)。特別是3D-TOF成像方法在超薄層基礎(chǔ)上的血管流動(dòng)增強(qiáng)效應(yīng)，在不明顯丟失靜態(tài)結(jié)構(gòu)分辨率的基礎(chǔ)上突出細(xì)小血管的結(jié)構(gòu)，從而可以同時(shí)顯示細(xì)小的神經(jīng)與血管結(jié)構(gòu)及兩者之間的關(guān)系。本組43例患者均做MRTA掃描，均能清晰地顯示細(xì)小血管的責(zé)任血管與受累神經(jīng)，并且在MVD中得到證實(shí)。

3.2 手術(shù)治療體會(huì)微血管減壓術(shù)是在腦干周圍血管神經(jīng)復(fù)雜的狹小區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，要求術(shù)者具有高超的顯微操作技巧和熟悉的解剖知識(shí)。這對(duì)提高術(shù)后療效、減少并發(fā)癥至關(guān)重要。我們的體會(huì)是：(1)術(shù)前病例選擇時(shí)，應(yīng)注意鑒別診斷，不典型病例應(yīng)慎重手術(shù)。MRTA檢查不但可明確病因診斷，亦能明確壓迫神經(jīng)的責(zé)任血管來源和走向。微血管減壓術(shù)的療效與術(shù)前MRTA的表現(xiàn)有密切相關(guān)性，MRTA是神經(jīng)-血管壓迫的診斷依據(jù)及MVD手術(shù)依據(jù)之一。(2)取側(cè)臥位，頭稍前屈，使乳突處最高，最好頭架固定頭部。(3)采用耳后小切口，骨窗大小約2.5 cm，要求顯露橫竇及乙狀竇邊緣。對(duì)于三叉神經(jīng)痛者取“⊥”型切開，指向橫竇乙狀竇角；對(duì)于面肌痙攣及舌咽神經(jīng)痛取“U”狀切開，指向乙狀竇緣。(4)開始抬起小腦時(shí)，可用一窄條明膠海棉片墊于小腦表面，“循序漸進(jìn)式”置入，緩慢充分釋放橋池和蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液，使小腦半球塌陷，形成足夠手術(shù)空間。這樣既不會(huì)過度牽拉造成小腦損傷，更可防止?fàn)坷^度及腦脊液放出過快造成相關(guān)血管破裂出血。(5)巖靜脈要小心保護(hù)，影響操作時(shí)只要順其表面的小腦方向剪開附著的蛛網(wǎng)膜，松動(dòng)后即可推開，不要輕易切斷巖靜脈。本組無一例巖靜脈損傷。(6)責(zé)任血管的判定是手術(shù)成功和術(shù)后療效好壞的關(guān)鍵步驟之一。多數(shù)病例在顯微解剖分離完成后即可發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管；如無法確認(rèn)明確血管壓迫神經(jīng)根時(shí)，應(yīng)注意是否探查到神經(jīng)根進(jìn)出腦干處，腦干表面有無血管壓迫。多根血管壓迫神經(jīng)根在臨床上也較常見，術(shù)中難以確認(rèn)哪一根是責(zé)任血管時(shí)應(yīng)將血管與神經(jīng)逐一分離并分別墊上減壓材料將其隔離。(7)處理責(zé)任血管要完全，特別是腦神經(jīng)入腦干段(REZ)，不但要去除血管對(duì)神經(jīng)的壓迫，更要去除責(zé)任血管對(duì)腦干的擠壓。(8)Teflon棉應(yīng)扯松捻成“鼠屎狀”墊入，因長條形不易滑脫，避免經(jīng)常受腦組織波動(dòng)或腦脊液沖刷而脫落造成復(fù)發(fā)，另外扯成“鼠屎狀”的Teflon棉遇腦脊液后蓬松可起到良好的隔離和減壓作用。本組43例患者術(shù)后療效滿意，隨訪均無復(fù)發(fā)。MVD常見的并發(fā)癥有聽力下降、面癱、眩暈、血腫及腦脊液漏等[4]，本組43例患者均未見并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中注重操作技巧可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，血管壓迫是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣及舌咽神經(jīng)痛發(fā)生的主要原因。微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣及舌咽神經(jīng)痛是安全有效的，其創(chuàng)傷小神經(jīng)功能保留完好且復(fù)發(fā)率低，是目前治療腦神經(jīng)血管壓迫綜合征的最佳方法。注重術(shù)中手術(shù)操作技巧是提高療效、降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1]Papeix.C,Vidai JS,de seze J,et al.Immunosuppressive therapy is more effective than interon in neurompelitis optia[J].Mult scler, 2007,13(2)：256-259.

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[3]Lennon VA,Wingerchuck DM,Kryer TJ,et al.A serum autoantibody mark of neuromyelitis optica,distinction from multiple Sclerosis[J].Lancet,2004,364(9451)：2106-2112.

[4]朱蔚林,漆松濤.微血管減壓術(shù)治療進(jìn)展[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科雜志,2007,34(5)：425-430.

Clinical analysis on the therapeutic effect of microvascular decompression in the treatment of 43 neurovascular compression syndromes.

CHEN Huan-xiong,XIA Ying,SHI Ke-shan,CHEN Min,ZHENG Zhong-tao,YU Zheng-tao.Department of Neurosurgery,People's Hospital of Haikou City,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo analyze the therapeutic effect of microvascular decompression on neurovascular compression syndromes.MethodsFrom June 2009 to June 2011,43 patients of neurovascular compression syndromes treated by microvascular decompression were analyzed retrospectively,including 21 patients of facial spasm, 20 patients of trigeminal neuralgia,2 patients of glossopharyngeal neuralgia.ResultsPain was immediately abolished in the 20 patients of trigeminal neuralgia and the 2 patients of glossopharyngeal neuralgia.Spasm was immediately abolished in 19 of the 21 patients of facial spasm,which was abolished 3 days post-operation in the remaining two patients of facial spasm.There were no complications in all the patients,such as hearing low,facial palsy,dizzy, leakage of cerebrospinal fluid.No recurrence was found during the follow-up of 2～24 months.ConclusionMicrovascular decompression is effective and safe for treating neurovascular compression syndromes,with mini trauma and low recurrence.

Microvascular decompression;Facial spasm;Trigeminal neuralgia;Glossopharyngeal neuralgia

R651.1+2

A

1003—6350（2012）18—091—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.043

2011-09-23)

陳煥雄（1968—），男，海南省文昌市人，副主任醫(yī)師，學(xué)士。E-mail：hnchx1118@yahoo.com.cn