林鵬，曹作為，夏鷹，金虎

（?？谑腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科，海南海口570208）

持續(xù)腰大池引流在腦挫裂傷患者術(shù)后中的應(yīng)用

林鵬，曹作為，夏鷹，金虎

（?？谑腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科，海南?？?70208）

目的探討腦挫裂傷術(shù)后持續(xù)腰大池引流的臨床意義。方法回顧性分析106例應(yīng)用持續(xù)腰大池引流方法治療的腦挫裂傷術(shù)后患者的臨床診治資料。結(jié)果全組106例，恢復(fù)良好88例，中殘14例，重殘3例，死亡1例，發(fā)生腦積水6例。結(jié)論腦挫裂傷術(shù)后持續(xù)行腰大池引流能有效清除蛛網(wǎng)膜下腔中的血性腦脊液，在降低顱內(nèi)壓、防治腦血管痙攣（CVS）及外傷性腦積水等方面有積極的治療意義。

腦挫裂傷；手術(shù)；引流

腦挫裂傷患者往往伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，易引起高顱壓、腦血管痙攣及外傷性腦積水等并發(fā)癥。本文對(duì)我院2009年3月至2011年6月收治106例腦挫裂傷手術(shù)患者進(jìn)行總結(jié)分析，在清除血腫及挫傷失活腦組織的同時(shí)，行持續(xù)腰大池引流的治療方法，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組106例，其中男74例，女32例，平均15～65歲，年齡41.5歲，受傷至手術(shù)時(shí)間1.5～21 h，平均8.3h。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)4～5分36例，6～8分70例。術(shù)前已有腦疝者23例，占21.7%，均為單側(cè)瞳孔散大。術(shù)前均經(jīng)CT掃描證實(shí)為腦挫裂傷，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜下或腦內(nèi)血腫，血腫量20～100 ml，平均48.6 ml。術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大者排除在外。

1.2 治療方法根據(jù)影像學(xué)檢查合理設(shè)計(jì)手術(shù)方案，術(shù)中清除血腫及挫傷失活腦組織，徹底止血，術(shù)前有腦疝或術(shù)中見腦挫裂傷面積較廣泛者予去骨瓣減壓，術(shù)后即行腰大池引流。穿刺點(diǎn)一般選擇在腰3、4椎間隙。

1.3 術(shù)后處理持續(xù)閉式引流3～7 d，嚴(yán)格無菌操作，引流管的高度可根據(jù)腦脊液引流量及壓力變化調(diào)整，記錄每日的引流量及顏色變化，每日腦脊液引流量控制在250～300 ml為宜，如引流液變清則拔除引流管。

2 結(jié)果

術(shù)后1例死于大面積腦梗塞，存活的105例中，隨訪6～12個(gè)月，按格拉斯預(yù)后評(píng)分(GOS)：良好88例(83.8%)，中殘14例（13.2%），重殘3例（2.8%）。6例出現(xiàn)交通性腦積水（5.7%），行腦室—腹腔分流術(shù)后好轉(zhuǎn)；硬膜下積液5例，2例行鉆孔引流術(shù)，3例保守治療后硬膜下積液消失。整體治療效果顯著。

3 討論

在對(duì)顱腦損傷患者救治中，除了清除血腫、去骨瓣減壓、脫水降顱壓等措施外，防治因腦血管痙攣所引發(fā)的腦繼發(fā)性病理損害仍是一項(xiàng)重要手段。有研究表明，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（t-SAH）是腦外傷后引起腦血管痙攣的重要因素之一[1]。在顱腦損傷患者中有超過1/3發(fā)現(xiàn)有腦血管痙攣表現(xiàn)[2]。關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的發(fā)病機(jī)制，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致NO介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管舒張反應(yīng)下降和炎癥反應(yīng)的作用，導(dǎo)致血管舒張和收縮平衡失調(diào)的結(jié)果[3]。故傷后盡早將血性腦脊液引流出來，不但可以直接降低顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán)，還可以加快促進(jìn)腦神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低預(yù)后神經(jīng)功能障礙發(fā)生率。臨床上已有經(jīng)驗(yàn)表明t-SAH后行腰大池持續(xù)引流出血性腦脊液，能有效地預(yù)防和減少腦血管痙攣，降低傷殘率和死亡率[4]。本組的綜合救治效果良好亦證明此點(diǎn)，其次對(duì)預(yù)防和減少外傷性腦積水有積極意義。本組腦積水發(fā)生率僅為5.7%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的20.5%[5]。外傷性腦積水是腦外傷后再次損傷的重要因素[6]。發(fā)生t-SAH后血性腦脊液對(duì)腦膜產(chǎn)生刺激，引起無菌性炎癥反應(yīng)，使蛛網(wǎng)膜和軟腦膜產(chǎn)生粘連，以及積血堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒導(dǎo)致腦脊液循環(huán)和吸收障礙，另嚴(yán)重腦外傷直接造成脈絡(luò)叢和室管膜損害[7]。這些因素均可促進(jìn)腦積水的發(fā)生。故及時(shí)引流出血性腦脊液能有效地減少和預(yù)防外傷性腦積水的發(fā)生率。通過持續(xù)腰大池引流，使蛛網(wǎng)膜下腔中的積血不斷減少和被新鮮腦脊液置換，減少無菌性炎癥反應(yīng)發(fā)生以及防止蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞，同時(shí)能有效地降低顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán)。但過量的引流會(huì)使蛛網(wǎng)膜下腔塌陷，不利于血性腦脊液引出，易引起蛛網(wǎng)膜下腔粘連，故應(yīng)用合適的引流裝置，通過適當(dāng)控制腦脊液的引流量，使蛛網(wǎng)膜下腔保持充盈、腦脊液流動(dòng)順暢狀態(tài)，才能防止粘連，達(dá)到最佳的治療效果。通過實(shí)踐總結(jié)，筆者認(rèn)為腦挫裂傷術(shù)后持續(xù)腰大池引流能有效清除蛛網(wǎng)膜下腔中的積血，在降低顱內(nèi)壓、防治腦血管痙攣及外傷性腦積水等方面有著積極的治療意義。

[1]Ayer RE,zhang JH.Oxidative stress in subarachnoid haemorrhage：significance in acute brain injury and vasospasm[J].Acta Neurochir suppl,2008,104：33-41.

[2]Oertel M,Boscardin WJ,Obrist WD,et al.Posttraumatic vasospasm：the epidemiology,severity,and time course of an underesti-mated phenomenon：a prospective study performed in 299 patients [J].Neurosurg,2005,103(5)：812-824.

[3]牟青春,王峰,孫濤.蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,5(11)：1659-1661.

[4]韓擁勝,趙伍兵,高薇,等.腰大池持續(xù)引流在神經(jīng)外科的應(yīng)用體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(6)：73-75.

[5]江基堯,朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].上海：第二軍區(qū)大學(xué)出版社,1999：289-299,465-471.

[6]陳宏頡,鄭兆聰,王如密,等.廓清蛛網(wǎng)膜下腔出血在外傷手術(shù)中的意義[J].福州總醫(yī)院學(xué)報(bào),2007,14：90-91.

[7]周煜.外傷后腦積水的發(fā)生機(jī)制和治療的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,15(18)：2783-2785.

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1003—6350（2012）18—096—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.046

2012-05-14）

林鵬（1972—），男，海南省文昌市人，副主任醫(yī)師，碩士。E-mail:lp1506@163.com