楊 利，指導(dǎo)：路志正

廣東省中醫(yī)院(廣東 廣州 510120)

國(guó)醫(yī)大師路志正教授寢饋歧黃70余載，經(jīng)驗(yàn)宏富，臨證強(qiáng)調(diào)辨證思維，用方靈活多變，療效卓著。余有幸跟師路老二年，蒙耳提面命，獲益良多，尤其對(duì)路老活用歷代名方的經(jīng)驗(yàn)有深入的了解，今舉數(shù)則，并附一己之心得，就正于同道。

1 痛瀉要方巧愈眩暈

痛瀉要方由白術(shù)、白芍、陳皮、防風(fēng)組成，本為治土虛木賊之泄瀉而設(shè)，《醫(yī)方集解·和解之劑》：“此足太陰、厥陰藥也。白術(shù)苦燥濕，甘補(bǔ)脾，溫和中；芍藥寒瀉肝火，酸斂逆氣，緩中止痛；防風(fēng)辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥；陳皮辛能利氣，炒香尤能燥濕醒脾，使氣行則痛止?！盵1]

路老則獨(dú)具巧思，指出應(yīng)用本方當(dāng)著眼于“抑木扶土”四字，而不囿于病名，如此方能活用無(wú)方。本方不僅可治泄瀉，對(duì)于頭暈、頭痛等多種病證，只要合乎病機(jī)，均可奏效。

【病案舉例】患者女性，69歲，石家莊人，2008年5月28日因“頭暈反復(fù)發(fā)作10余年，伴耳鳴”初診。患者頭暈反復(fù)發(fā)作，約每周發(fā)作一次，每次晨起即發(fā)作兩小時(shí)，有時(shí)天旋地轉(zhuǎn)伴惡心，耳鳴如蟬。多方服中藥治療，遍嘗鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、益氣聰明湯等方藥，仍頭暈耳鳴，平素心悸、無(wú)力、視力模糊，口干渴，但不敢多飲，納少，稍多食易脘脹、泛酸，大便不成形，日一、二行，尿頻，以后半夜為著，舌紅少苔，左手脈沉弦，右手脈弦細(xì)弱。血壓：120/60 mmHg。

路老認(rèn)為患者肝旺而脾虛，故治宜柔肝養(yǎng)血以抑木，運(yùn)脾和胃以扶土，處方：黨參12 g，葛根15 g，菊花10 g，炒蒺藜12 g，天麻10 g，防風(fēng)8 g，僵蠶10 g，丹參15 g，白芍15 g，姜夏9 g，茯苓20 g，陳皮10 g，炒白術(shù)15 g，炒棗仁18 g，炒枳殼12 g，生龍骨、生牡蠣(各)30 g(先煎)。水煎服，14劑。

2008年6月27日二診，患者服藥后頭暈減輕，每周發(fā)作一次，但持續(xù)時(shí)間縮短，程度減輕，耳鳴如前，仍食欲不振，食后泛酸，自覺(jué)食物皆呈酸味，陣發(fā)性心慌，尿頻，視力模糊，大便已正常，舌紅少苔，脈沉弦小滑。路老認(rèn)為方已中病，大法仍守抑木扶土為主，隨癥加減，去丹參、茯苓、 枳殼，加煅瓦楞子18 g，生山藥15 g，桑椹子12 g，以制酸和胃，并加強(qiáng)養(yǎng)陰之力。水煎服，14劑。

其后患者以本方加減，服至2008年8月底來(lái)診，訴頭暈已未發(fā)作，飲食、二便均調(diào)，仍有視物模糊，眼科檢查為白內(nèi)障，為其手術(shù)治療。

【體會(huì)】本案肝木過(guò)旺而脾胃虛弱，前醫(yī)鎮(zhèn)肝熄風(fēng)僅治肝旺，且方中滋陰之品易礙胃、重鎮(zhèn)之品則傷脾；益氣聰明湯則升脾陽(yáng)有余，而有增肝陽(yáng)上亢之弊。因此路老立法以調(diào)和肝脾之剛?cè)嵋詮?fù)其常，已是棋高一著。選藥方面平肝而不礙脾胃、健脾而不過(guò)升，更具匠心。方取痛瀉要方以抑木扶土，更伍天麻、菊花、白蒺藜、僵蠶、生龍牡以助平肝熄風(fēng)之力，藥味不過(guò)重濁則不傷脾胃。六君子湯法以運(yùn)脾和胃，參入葛根升發(fā)清陽(yáng)，《本草備要》[2]謂本品“辛甘性平，輕揚(yáng)升發(fā)……為治脾胃虛弱泄瀉之圣藥”，因其性平而能生津，故升而不燥。因其心悸故合酸棗仁湯意以養(yǎng)心肝而安神。選藥愜當(dāng)，故剛?cè)嵯酀?jì)，肝脾調(diào)和，多年之疾，霍然而瘳。

2 秦艽鱉甲散妙治風(fēng)痹

秦艽鱉甲散出自元代羅天益之《衛(wèi)生寶鑒》，原方為：地骨皮、柴胡(各一兩)，秦艽、知母、當(dāng)歸(各半兩)，鱉甲(一兩，醋炙去裙)。為粗末，每服五錢，入烏梅一個(gè)，青蒿同煎，臨臥時(shí)、空心各一服[3]。本方功可滋陰養(yǎng)血，退熱除蒸。主治虛勞陰虧血虛，骨蒸壯熱，肌肉消瘦，唇紅頰赤，困倦盜汗等癥，古人稱之為“風(fēng)勞”，現(xiàn)代臨床上常用于結(jié)核病的潮熱，溫?zé)岵『笃陉幪澖騻?，余熱未盡，以及原因不明的長(zhǎng)期反復(fù)低熱屬于陰虛型者。但用于治療痹證卻未見(jiàn)報(bào)道，路老曾以此方治療陰虛內(nèi)熱之風(fēng)痹，取得良好效果。中醫(yī)治療風(fēng)痹多以祛風(fēng)為主，而間有陰血不足、風(fēng)邪外襲，郁而化熱者，恰合本方之病機(jī)，故有效驗(yàn)，介紹如下：

【病案舉例】患者女性，46歲，1977年9月5日初診，3個(gè)月來(lái)呈游走性多關(guān)節(jié)痛，低熱(體溫37.2～37.5℃)，日見(jiàn)消瘦，經(jīng)某醫(yī)院查血沉80 mm/h，白細(xì)胞13500/mm3，抗“O”為1000U，診斷“急性風(fēng)濕熱”，經(jīng)用水楊酸劑及激素，癥狀時(shí)減時(shí)劇，未見(jiàn)顯效，請(qǐng)路老診治。路老診為：病人關(guān)節(jié)痛游走不定，病屬風(fēng)痹。形體消瘦，精神倦怠，面色淡白，皮膚干燥，午后低熱，五心煩熱，舌紅苔黃膩，脈來(lái)弦細(xì)。此系病久陰傷，虛熱內(nèi)蒸，血虛不營(yíng)，氣虛不運(yùn)，故成風(fēng)痹之證。治當(dāng)清虛熱、退骨蒸、滋陰血，擬秦艽鱉甲散化裁：秦艽9 g，炙鱉甲(先煎)12 g，銀柴胡9 g，當(dāng)歸9 g，地骨皮9 g，雙鉤藤(后下)15 g，海風(fēng)藤15 g，丹參15 g，山藥15 g，生甘草3 g。

二診：服藥四劑，適逢患者月經(jīng)來(lái)潮而量少，關(guān)節(jié)疼痛加重，納差，考慮經(jīng)期不宜寒涼，暫以通陽(yáng)祛風(fēng)之法，藥用：桂枝9 g，白芍15 g，山藥12 g，制川、草烏(各，先煎)5 g，炙鱉甲(先煎)12 g，雞血藤15 g，追地風(fēng)15 g，透骨草15 g，菟絲子12 g，白薇9 g，三劑。

三診：月經(jīng)未盡，身倦乏力，舌淡苔白，脈弦細(xì)。路老認(rèn)為屬?zèng)_任虧損、心脾兩虛，以歸脾湯加減三劑。

四診：月經(jīng)已凈，關(guān)節(jié)疼痛，動(dòng)則增劇，午后潮熱，舌苔白膩，脈細(xì)數(shù)。路老認(rèn)為病仍屬陰虛內(nèi)熱，再以初診之方，繼服16劑。

五診：藥后關(guān)節(jié)痛減，煩熱已除，體溫36.8℃，微有脘脹，偶見(jiàn)便溏、納呆。上方去地骨皮，合入四君子湯以助脾運(yùn)。

繼服24劑，諸癥消失，查血沉18mm/h，白細(xì)胞8600/mm3，抗“O”為500U，各項(xiàng)指標(biāo)均已正常。

【體會(huì)】風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其痛呈游走性，中醫(yī)辨證屬風(fēng)痹，以“風(fēng)善行而數(shù)變”之故，治療上前賢及近代教科書(shū)均主張：以祛風(fēng)為主，佐以散寒除濕，并配合養(yǎng)血之品，選用防風(fēng)湯、大秦艽湯之類。這是常法，但臨床上患者體質(zhì)不同，有些患者常法不效，就應(yīng)具體分析，仔細(xì)辨證，因證而變，不能拘于常法。本例患者體瘦、膚干、五心煩熱、午后低熱，脈細(xì)，為陰虛骨蒸、氣血不營(yíng)之證。因陰血不足顯著，故不能再以祛風(fēng)為主，因風(fēng)藥多燥，最易耗傷陰血，乃以秦艽鱉甲散化裁。藥用秦艽、鱉甲、地骨皮、銀柴胡以清虛熱、退骨蒸；當(dāng)歸、丹參配鱉甲以滋陰養(yǎng)血活血，補(bǔ)而不滯；鉤藤、海風(fēng)藤伍秦艽通絡(luò)祛風(fēng)，通而不燥，共奏滋陰血、清虛熱之功。治療過(guò)程中兼理脾胃，并隨時(shí)顧及婦女特點(diǎn)，因人制宜，隨證變通，因而取效。

3 當(dāng)歸拈痛湯善療皮膚病

當(dāng)歸拈痛湯首見(jiàn)于《醫(yī)學(xué)啟源》[4]，為金代“易水學(xué)派”的開(kāi)創(chuàng)者張?jiān)厮啤１痉接僧?dāng)歸、羌活、防風(fēng)、升麻、知母、黃芩、蒼術(shù)、白術(shù)、葛根、茵陳、苦參、人參、 豬苓、澤瀉、甘草組成。潔古老人謂此方“治濕熱為病，肢節(jié)煩痛、肩背沉重、胸膈不利、遍身疼、下注于脛腫痛不可忍?！鼻宕鷱埵B盛贊為“ 濕熱疼痛之圣方”[5]。因此歷代醫(yī)家均用以治療關(guān)節(jié)肌肉腫痛，而路老則大大拓寬其主治范圍，尤其治療皮膚病方面有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。

路老指出：本方具有“徹上徹下、通達(dá)內(nèi)外、立足脾胃、攻補(bǔ)兼?zhèn)洹敝攸c(diǎn)。羌活、防風(fēng)可開(kāi)達(dá)上焦、肌腠，蒼白二術(shù)擅理中焦，豬苓、澤瀉以滲利下焦，合成開(kāi)上、理中、滲下之勢(shì)；升麻、葛根之升，配黃芩、苦參之苦降，共奏燮理中樞升降、分消濕熱之功。知母“清陽(yáng)明獨(dú)勝之熱”；茵陳開(kāi)泄太陰之濕(《本草備要》)[2]，二者相配清泄脾胃之濕熱。參、術(shù)、草之補(bǔ)氣健脾，一者脾主四肢肌肉，脾旺則濕自化，以杜濕熱滋生之源，二者防苦寒藥敗胃。伍當(dāng)歸之養(yǎng)血活血。諸藥相伍，使得濕熱之邪無(wú)所藏匿，亦無(wú)所滋生，因此，對(duì)于濕熱所引起的各類皮膚病，以及上、中、下多個(gè)部位者均可應(yīng)用，每收良效。

濕疹【病案舉例】患者女性，36歲，河北人。因“手足濕疹兩年”2009年3月5日初診?；颊邇赡陙?lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)手足濕疹，反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)為小水皰樣，有時(shí)為膿皰樣皮疹，搔癢明顯，約10余天可自愈，每月發(fā)作2次，上肢關(guān)節(jié)竄痛，以肩背部為主，汗出少，自覺(jué)汗出后癥狀可減輕，夜寐差，夢(mèng)多，困倦乏力，納可，二便如常。形體消瘦，兩顴浮紅，舌體適中，質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。辨證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，風(fēng)濕熱毒外發(fā)肌腠。治以疏風(fēng)祛濕、清熱止癢。

羌活、防風(fēng)各10 g，防己15 g，獨(dú)活10 g，升麻10 g，當(dāng)歸、葛根各12 g，川芎10 g，生地、赤芍各12 g，黃芩10 g，連翹12 g，薄荷(后)10 g，蟬衣12 g，炒杏仁9 g，炒苡仁30 g，炒萊菔子15 g。14劑，水煎服。

2009年3月20日二診，服上方后濕疹較前減少，瘙癢減輕，無(wú)膿皰樣皮疹，局部色暗，抓之有滋水，頭部昏沉，口粘口干，大便日二次，不成形，小便如常，舌暗紅苔白厚膩，脈弦滑。熱毒減而濕邪尚存，仍以當(dāng)歸拈痛湯合清震湯化裁：

炒蒼術(shù)15 g，炒白術(shù)12 g，羌活10 g，防風(fēng)10 g，防己15 g，升麻10 g，當(dāng)歸12 g，葛根12 g，川芎10 g，黃芩10 g，赤小豆30 g，蟬衣10 g，炒杏仁9 g，炒苡仁30 g，茵陳12 g，清半夏12 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，荷葉12 g，地膚子15 g。14劑，水煎服。服上方后諸癥減輕，頭昏口粘不明顯，后患者按上方繼服一月，濕疹消失。其后遇飲食不慎仍有輕度發(fā)作，服上方七劑即能緩解。囑節(jié)制刺激性食物，以防復(fù)發(fā)。

【體會(huì)】濕疹中醫(yī)稱“浸淫瘡”，隨其發(fā)生部位又有各自名稱，然其病機(jī)總因過(guò)食腥葷發(fā)物動(dòng)風(fēng)之品，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，致使?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)；復(fù)感外界風(fēng)濕熱邪，內(nèi)外兩邪相搏，充于腠理，浸淫皮膚，發(fā)為本病。當(dāng)歸拈痛湯內(nèi)調(diào)脾胃升降、外祛風(fēng)濕熱毒，恰合濕病的病因病機(jī)，故臨床上多用于治療濕疹屬濕邪偏重者。本案初診因熱毒較重，故加用連翹、生地、赤芍等涼血解毒之品；又兼肌腠閉郁，故汗出癥減，遂加薄荷、蟬衣以開(kāi)腠理。二診熱象減而濕猶存，故去涼血之藥，加清震湯以除濕升清、苓澤以淡滲利濕、赤豆當(dāng)歸散以利濕解毒，方證絲絲入扣，故奏效頗捷。

痤瘡 【病案舉例】患者女性，22歲，因患者類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一年余，在某醫(yī)院服激素，關(guān)節(jié)痛減輕，但痤瘡多發(fā)，遂于2010年6月10日來(lái)診。診見(jiàn)：顏面、胸背部痤瘡叢生，大如黃豆、小如黍米，周圍有紅暈，有些頂端有膿點(diǎn)，輕度痛癢感，并有困倦乏力，胸悶氣短，口粘，舌暗紅，苔黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。此乃過(guò)服激素，使風(fēng)濕熱邪彌漫上蒸，郁久成毒，故致痤瘡頂端生膿。治宜疏風(fēng)清熱、祛濕解毒，擬當(dāng)歸拈痛湯意化裁：

羌活9 g，防風(fēng)12 g，防己12 g，升麻12 g，澤瀉12 g，茵陳15 g，黃芩12 g，苦參10 g，炒蒼術(shù)12 g，知母10 g，木瓜12 g，香櫞皮10 g。14劑，水煎服。

2010年6月25日二診，患者服上方關(guān)節(jié)痛減輕，面部痤瘡明顯減少，后背仍有，頂端膿點(diǎn)已結(jié)痂。效不更方，上方加葛根15 g，赤芍12 g，繼服14劑。后隨訪痤瘡漸退，二月后已完全消失。

【體會(huì)】痤瘡《內(nèi)經(jīng)》稱之為“痤疿”[6]，《醫(yī)宗金鑒》名為“肺風(fēng)粉刺”[7]。中醫(yī)認(rèn)為本病由于汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)濕之邪外襲，衛(wèi)氣不宣；或膏粱厚味，釀生濕熱，郁而為毒；或起居、七情不節(jié)，肝火郁結(jié)。均可致毒邪郁結(jié)于肌膚發(fā)為痤瘡。近年激素大量、長(zhǎng)期使用引發(fā)者漸多，是為藥毒也。本例患者除見(jiàn)有膿點(diǎn)的熱毒之象外，伴有困倦、口粘，苔黃膩等濕熱之征，因病發(fā)上焦，外科謂上焦多屬風(fēng)，故病機(jī)屬風(fēng)濕熱毒互結(jié)，與當(dāng)歸拈痛湯證若合符節(jié)，故投之輒效。

筆者體會(huì)：路老之所以能將名方靈活應(yīng)用，固然與他堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，但更關(guān)鍵的是在辨證的基礎(chǔ)上，深刻地理解方劑的配伍主旨，抓住其最根本的病機(jī)所在，開(kāi)闊思路、知常達(dá)變，才能做到活用無(wú)方的大醫(yī)境界。

[1] (清)江昂.醫(yī)方集解[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:98.

[2] (清)汪昂.本草備要[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1993:32,88.

[3] (元)羅天益.衛(wèi)生寶鑒[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1963:46.

[4] (金)張?jiān)?醫(yī)學(xué)啟源[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:170-171.

[5] (清)張石頑.張氏醫(yī)通[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1990:717.

[6] 魯瑛,點(diǎn)校.中醫(yī)四部經(jīng)典[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,1985:8.

[7] (清)吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1988:180.