趙 麗，饒曉珍，支杭娟，陳惠娟，任海燕

（杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州 310009）

經皮腎鏡鈥激光碎石治療嬰幼兒腎結石的護理

趙 麗，饒曉珍，支杭娟，陳惠娟，任海燕

（杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州 310009）

總結22例嬰幼兒腎結石行經皮腎鏡鈥激光碎石術的護理。重點為術前做好心理護理及相關準備，術后做好一般護理，加強導尿管、腎造瘺管、雙J管護理，重視并發(fā)癥的觀察與護理，同時做好出院指導。22例手術均成功，碎石成功率及排石率100%。

腎結石；嬰幼兒；經皮腎鏡鈥激光碎石術；護理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.024

經皮腎鏡鈥激光碎石（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）治療腎臟復雜性結石具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，治療嬰幼兒上尿路結石是一種安全、高效的方法［1］。嬰幼兒腎結石行MPCNL，做好圍手術期護理，對提高手術成功率有重要意義。2010年1月至2011年6月，本院泌尿外科對22例腎結石嬰幼兒行MPCNL，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例，男10例，女12例；年齡4月～6歲，平均年齡（4.45±1.87）歲；主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、血尿；經B超、CT檢查確診為腎結石；雙腎結石6例，左腎結石9例，右腎結石7例；多發(fā)結石5例；草酸鈣或草酸鈣、磷酸鈣混合結石5例，磷酸鎂銨、磷酸鈣混合結石7例，尿酸結石8例，胱胺酸結石2例；均有不同程度腎積水。

1.2 手術方法 麻醉后，膀胱鏡下經患側輸尿管置入5F輸尿管導管，留置6F氣囊導尿管?；純喝「┡P位，經輸尿管導管注入12%泛影葡胺，充盈腎盂集合系統(tǒng)。C臂機X線定位后于患側12肋間、腋后線與肩胛間線之間，穿刺進入腎盞，見尿置入斑馬導絲，退出穿刺針，取筋膜擴張器8F逐號擴張至18F，留置Treelway鞘，置入輸尿管鏡，用30～60W鈥激光碎石，結石粉碎后，鉗夾及沖洗出體外。術后留置10～16F腎造瘺管、6～16F導尿管及雙J管。

1.3 結果 術后復查腹部平片，結石均粉碎，基本排凈。住院7～14d，平均（10.59±2.50）d。無腎功能衰竭、大出血等嚴重并發(fā)癥。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 本組患兒大部分來自農村，父母文化水平較低，對疾病發(fā)生、發(fā)展、預防缺乏了解，加之患兒年齡小，對腹痛表述模糊，定位不清，?？摁[、拒食及不配合檢查。因此，建立良好護患關系，消除患兒恐懼心理，稱呼患兒乳名，使用贊美語言及撫觸拉近與患兒的距離；向家長講解手術優(yōu)點、麻醉方法、術后護理，以消除其顧慮，緩解不安情緒，配合做好患兒的安撫工作。

2.1.2 術前準備 行胸部X線攝片、心電圖及血常規(guī)、凝血功能、生化、乙肝表面抗原、梅毒、艾滋病等檢驗；做頭孢地嗪藥物皮內試驗；皮膚備皮范圍為乳頭水平至恥骨聯(lián)合，前后均過中線，包括外陰部；術前禁食、禁水4～6h。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 患兒全麻清醒后回病房，取去枕平臥位，頭側一側，防止分泌物吸入氣管引起吸入性肺炎；監(jiān)測生命體征、脈搏氧飽和度，給低流量吸氧；患兒躁動時用約束帶，拉上護欄，防止墜床，注意保暖；禁食6h，如無惡心、嘔吐、腹脹，可進流質［2］，逐步過渡到半流質、普食，避免進牛奶、豆?jié){等易產氣食物，以免腹脹；鼓勵多飲水，每日約1 500ml，起沖洗尿路的作用。

2.2.2 導管護理

2.2.2.1 導尿管護理 術后留置導尿管以引流尿液。妥善固定導尿管，保持引流通暢，置引流袋低于尿道口位置，每日無菌操作更換引流袋，PVP－碘棉球消毒尿道口2次/d；術后2～4d，患兒生命體征平穩(wěn)，能下床排尿，可考慮拔除導尿管。本組術后導尿管留置2～7d，均順利拔管。

2.2.2.2 腎造瘺管護理 腎造瘺管有一定的壓迫止血作用，必要時可作二次手術的通道。安置患兒健側臥位或半臥位，以利引流；妥善固定腎造瘺管，避免受壓、扭曲，定時捏擠造瘺管，保持造瘺管引流通暢；觀察引出液顏色、量、性狀，有小血塊堵塞時，用0.9%氯化鈉注射液低壓沖洗；及時傾倒引流液，每日無菌操作更換引流袋；告知家長患兒活動時注意保護腎造瘺管，嚴防脫出，引流袋低于造瘺口水平；觀察腎造瘺處敷料，如有滲濕，及時更換；腎造瘺管放置5～7d，尿液轉清、體溫正常、復查腹部平片結石粉碎及基本排凈時，夾閉腎造瘺管24～48h，無不適可拔管。本組患兒留置腎造瘺管5～10d后順利拔管。

2.2.2.3 雙J管護理 術后輸尿管黏膜可有不同程度的水腫、出血、黏膜脫落，結石碎片堆積或形成石街，易造成梗阻而影響腎功能或繼發(fā)感染［3］，放置雙J管，起到引流、支撐作用，有利于小結石沿雙J管下滑排出。但留置雙J管可使輸尿管膀胱開口抗反流機制消失，在排尿狀態(tài)下，逼尿肌收縮，膀胱內壓增高，少量尿液通過雙J管反流至腎臟，引起腎積水，甚至影響腎功能。囑患兒不憋尿，預防感冒，勿突然扭腰及下蹲，否則易造成雙J管引流不暢、局部摩擦，引起出血、疼痛和移位。本組3例發(fā)生雙J管移位，系過度活動所致，因無不適，加強觀察，1月后拔管。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.3.1 出血 腎造瘺通道、腎內創(chuàng)面滲血或血管損傷、輸尿管鏡損傷黏膜及雙J管刺激輸尿管膀胱黏膜均可導致出血。術后觀察腎造瘺管、導尿管引出液的顏色、性狀，注意創(chuàng)口敷料有無滲血，若腎造瘺管引出液呈鮮紅色，量有增無減，多為腎實質較大血管損傷，應立即報告醫(yī)生，患兒臥床制動，夾閉腎造瘺管，使腎盂內壓增高，血凝塊形成，達到壓迫止血作用，并遵醫(yī)囑經靜脈輸入止血藥物。本組術后均有不同程度血尿，予抗炎、補液、止血處理，2～4d后尿色轉清。

2.2.3.2 感染 MPCNL是一種介入治療，破壞了皮膚原有的生理屏障，術中為保持視野清晰，需高壓水灌注，導致腎小管、淋巴管、腎竇部反流，易使病原菌入血引起感染［4］。術后嚴密監(jiān)測體溫，使用敏感抗生素，保持腎造瘺管、導尿管通暢，嚴防堵塞。本組4例患兒術后3～5d體溫37.8～39.0℃，尿培養(yǎng)3例大腸埃希氏菌陽性、1例糞腸球菌陽性，經物理降溫、選用合理抗生素對癥治療后體溫恢復正常。

2.3 出院指導 告知患兒家長結石雖然已取出，可結石形成的因素并未解決，仍可能復發(fā)，采取針對性飲食控制，多食蔬菜、水果，限制含鈣、草酸豐富的食物，多食粗纖維食物［5］；嬰幼兒好動，出院后1月內避免劇烈跳動、跑步，多飲水；因留置雙J管，有時會出現(xiàn)輕微腰痛，即刻停止活動，休息可緩解，術后1月復查，拔除雙J管；每3月復查泌尿系B超，如出現(xiàn)肉眼血尿、明顯腰痛、尿液混濁、發(fā)熱應及時就診。

3 小 結

嬰幼兒腎結石采用MPCNL術，術前予有效的心理護理和充分的準備；術后加強看護，安撫患兒情緒，加強導管護理，觀察生命體征、引出液性狀和量，及時判斷有無出血、感染等并發(fā)癥，并做好出院指導，是促進患兒康復的有效保證。

［1］周文博，李炯明.陳戩，等.微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石術治療嬰幼兒上尿路結石［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2010，4（2）：105－108.

［2］吳紅亮，張靜.63例泌尿系統(tǒng)結石患兒輸尿管鏡下氣壓彈道碎石護理體會［J］.國際護理學雜志.2011，30（4）：540－541.

［3］金萍，李萍，魏雪梅，等.孤立腎腎結石患者行經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術的護理［J］.解放軍護理雜志，2011，28（7）：62－63.

［4］錢金芳，周秋英，吳海嘯.復雜性腎結石微通道經皮腎鏡碎石術后并發(fā)癥的觀察與護理［J］.護理與康復，2009，8（9）：746－747.

［5］范小娟.輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結石的護理［J］.護理與康復，2011，10（2）：166－167.

R473.72

B

1671－9875（2012）09－0858－03

趙麗（1980－），女，本科，主管護師.

2011－11－29