孔振芳

（寧波市第二醫(yī)院，浙江寧波 315010）

腹部全厚皮片移植修復頸部瘢痕的護理

孔振芳

（寧波市第二醫(yī)院，浙江寧波 315010）

總結21例腹部全厚皮片移植修復頸部燒傷后瘢痕的護理。認為護理重點是術前對患者做好心理支持及各項準備，術后做好一般護理及營養(yǎng)支持，加強頸部受區(qū)和腹部供區(qū)的局部護理，密切觀察并發(fā)癥，重視康復鍛煉及出院指導。21例患者頸部移植皮片均存活，腹部供皮區(qū)甲級愈合。

頸部；瘢痕；全厚皮片；移植；護理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.026

頸部深度燒傷愈合后瘢痕會產(chǎn)生不同程度的攣縮，影響頸部形態(tài)完美和造成功能障礙。頸部瘢痕松解、自體全厚皮片移植存活后可使頸部外觀、質(zhì)地、彈性近似于正常皮膚，有利于抑制瘢痕增生、恢復頸部功能［1］，是治療頸部瘢痕攣縮畸形應用最多的方法，適用于各種類型頸部瘢痕的修復［2］。手術前后做好各項護理工作對手術成功和頸部功能恢復有重要意義。2007年1月至2009年12月，本院燒傷科應用腹部全厚皮片移植修復頸部燒傷瘢痕攣縮畸形21例，效果較好，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例，男20例，女1例；年齡20～63歲，平均年齡（38.1±8.3）歲；瘢痕攣縮程度按攣縮對頸部功能影響和對鄰近器官牽引程度分類［3］，Ⅱ度7例，Ⅲ度12例，Ⅳ度2例，16例患者合并不同程度的小口畸形；病程6月～2年；均在全麻下行頸部瘢痕松解＋腹部自體全厚皮片游離移植術。

1.2 手術方法 全身麻醉后，將瘢痕組織徹底切除松解，包括攣縮的頸闊肌、筋膜及甲狀腺前肌群，直至深部正常組織為止，恢復頦頸角。根據(jù)頸部創(chuàng)面形狀、面積取側腹全厚皮片予修剪后，將皮片與頸部兩側創(chuàng)緣固定，并保持一定張力。喉、氣管兩側、頜下緣、鎖骨上用皮釘固定凹陷不平的皮片，皮片和受區(qū)緊貼后加壓打包。側腹部取皮后直接逐層拉攏縫合，予外科用碳纖維敷料片外貼，再用腹帶加壓包扎。

1.3 結果 21例患者頸部植皮區(qū)2周后拆包、拆皮釘，移植皮片均存活；腹部供皮區(qū)2周后開始分2次隔天間隔拆線，均為甲級愈合。患者出院后隨訪6月～1年，頸部植皮區(qū)外觀平整，無瘢痕攣縮，活動良好。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理支持 患者由于頸部外觀改變、活動功能受限，產(chǎn)生自卑、沮喪心理，對未來無信心。護士給予心理疏導，用通俗易懂的語言講解手術的優(yōu)點及配合方法，增強患者對治療的信心，消除負性情緒。

2.1.2 患者準備 協(xié)助患者行常規(guī)實驗室檢查及心電圖、X線胸部攝片；術前3d每天用溫水洗澡，將面部、頸部手術區(qū)及前胸瘢痕凹陷處的污垢用棉簽徹底清潔；囑患者注意保暖，預防感冒；術前30min留置胃管。

2.1.3 適應性訓練 因術后臥床與頭頸部制動時間較長，指導患者進行適應性訓練，如頭頸部制動、手臂墊高、軸式翻身等，教會患者仰臥書寫及手勢表達法。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 術后常規(guī)去枕平臥位6h，以后根據(jù)患者舒適情況選擇去枕平臥或去枕半臥位，頸部制動，臥床時間3～5d，腹部取皮面積較大、切口張力高時適當延長臥床時間；囑患者1周內(nèi)盡量不說話、少做吞咽動作，可用手勢或書寫表達需求；為患者翻身時頭頸部和身體為一體軸式翻身；做好口腔護理，操作時動作輕柔，禁用刺激性液體擦拭，用0.9%氯化鈉溶液或0.1%氯己定溶液，3～4次/d。

2.2.2 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持是促進康復的重要措施之一，術后營養(yǎng)不良會影響重要器官功能，增加感染、皮片壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率。由于植皮區(qū)需制動，以避免局部出血、皮片移位或壞死，需限制吞咽和咀嚼，因此術后6h開始給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑5～6次/d，每天1 000ml，中間加用果汁或溫開水、湯類，2周后囑患者進食清淡普食，減少蛋白質(zhì)攝入，以免促進瘢痕增生。為避免鼻飼液在胃內(nèi)潴留，營養(yǎng)液輸入濃度和速度從低濃度、低速度開始［4］；7d后可拔除胃管經(jīng)口進軟食，保證營養(yǎng)供給。本組21例患者均在術后6h給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，從100ml/次開始，觀察患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，每隔2～3h鼻飼200ml，7d后拔除胃管經(jīng)口進食。

2.2.3 創(chuàng)口局部護理

2.2.3.1 供皮區(qū) 由于腹部取皮區(qū)縫合處張力較大，因此，術后指導患者保持屈膝、屈髖位10d左右，平臥位時在腘窩下墊小枕，站立位時保持身體略屈；囑患者勿進行增加腹壓的動作，勿用力排便，以免切口裂開；腹帶加壓包扎期間注意松緊適度，以能伸入3指為宜，過緊可使患者感覺不適，過松無法起到減少腹部張力的作用；隔日使用2%安而碘＋凡士林紗布換藥，2周后分2次隔天間隔拆線。本組21例患者腹部取皮面積14cm×8cm～25cm×12cm，均如期拆線，切口甲級愈合。

2.2.3.2 植皮區(qū) 頸部植皮區(qū)加壓打包包扎，期間不換藥，觀察敷料有無滲血、滲液，注意包扎松緊適宜，頸部術后局部包扎過松不利于皮片粘附，易致皮片移位；囑患者保持敷料清潔干燥，尤其在進食時防止食物殘渣污染敷料或漏進頸部，造成植皮區(qū)感染；2周后拆包、拆釘。本組患者加壓打包厚度10～15cm，術后12d拆包、拆線，植皮區(qū)皮片生長好。

2.2.4 并發(fā)癥觀察及處理 術后最危險的并發(fā)癥是窒息。由于頸部燒傷大多合并面部燒傷，形成面部瘢痕攣縮，小口畸形，使全麻插管困難而多次插管，造成咽喉部損傷、充血，術后易引起喉頭水腫；因為頸部的解剖關系，難以達到確切的完全制動，尤其是喉結節(jié)隨著吞咽口水或說話上下活動難于控制，使此部位容易發(fā)生皮下血腫，不但影響皮片存活，且較大血腫壓迫氣管造成呼吸困難、窒息；頸部加壓包扎過緊可導致壓迫氣管而引起呼吸困難。術后72h內(nèi)予心電監(jiān)護，密切觀察心率、呼吸及脈搏氧飽和度（SpO2）變化，觀察頸部敷料有無滲血；床旁備氣管切開包、吸引器、拆線包以及必要的搶救藥品；發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胸悶、氣促等癥狀，立刻報告醫(yī)生，查明原因，配合醫(yī)生緊急處理。本組4例患者術后回病房時自訴咽喉部疼痛，立即予0.9%氯化鈉注射液100ml＋地塞米松針10mg靜脈滴注、0.9%氯化鈉注射液10ml＋地塞米松針5mg＋硫酸慶大霉素針8萬U霧化吸入2次/d，2～4d后咽喉部疼痛好轉，未發(fā)生皮下血腫、胸悶、氣促等癥狀。

2.2.5 康復鍛煉 術后2周頸部植皮區(qū)拆線后指導患者行功能鍛煉。頸前部瘢痕患者仰臥時去枕，肩胛下墊一小枕，使頸部過伸或俯臥時抬頭使頸前過伸；頸一側瘢痕患者頭向健側傾斜和轉動。指導患者定時練習，2～3次/d，15～20min/次，逐漸加大頸部關節(jié)活動范圍，堅持不懈，預防頸部瘢痕攣縮，使頸部的功能恢復。本組患者均按護士指導行術后康復鍛煉。

2.3 出院指導 告知患者保持心情開朗，頸部植皮區(qū)保持清潔，積極預防頸部瘢痕攣縮，其重要性超過手術治療［5］。為預防頸部皮片產(chǎn)生皺褶及發(fā)生攣縮，堅持經(jīng)常練習頭部后仰和旋轉運動，睡時頭部不墊枕頭，可在肩部墊一低枕使頸部過伸位；堅持佩戴彈力頸圈至少6個月，如條件許可，可同時應用醫(yī)用硅酮凝膠外涂頸部植皮區(qū)及腹部供皮區(qū)，3～4次/d，每次涂時局部用手指持續(xù)按摩5min；出院后定期門診隨訪。

3 小 結

全厚皮片移植可減少植皮后期皮片收縮，對抑制頸部瘢痕再次攣縮畸形效果較好。手術前穩(wěn)定患者情緒，完善各項準備；手術后做好一般護理，保證營養(yǎng)供給，加強皮片供區(qū)及受區(qū)局部護理，重視并發(fā)癥的觀察，指導患者康復鍛煉，做好患者的出院指導，以提高手術成功率，更大程度改善頸部外觀和功能活動。

［1］張鵬，羅旭，林才，等.大張全厚皮移植修復頸部燒傷的臨床觀察［J］.中華燒傷雜志，2008，24（4）：296－297.

［2］陳寶駒.燒傷學臨床新視野［M］.北京：清華大學出版社，2005：468－471.

［3］王煒.整形外科學［M］.杭州：浙江科學技術出版社，1999：826.

［4］趙媛媛，張梅.腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及其護理的研究進展［J］.護理與康復，2012，11（3）：222－223.

［5］陳靜，陳言湯，張建文，等.燒傷后期頸部瘢痕攣縮畸形的康復治療［J］.現(xiàn)代康復，1999，3（5）：538－539.

R473.6

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1671－9875（2012）09－0862－02

孔振芳（1977－），女，本科，主管護師.

2012－04－30