楊映黎，李鳳國，許文平

(蒼溪縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川 蒼溪 628400)

前列腺增生(BPH)合并膀胱腫瘤，國內(nèi)報道其發(fā)生率達(dá)7%～8%[1]。2005年1月至2011年3月我們對BPH合并膀胱腫瘤18例患者同期施行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)+經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，年齡59～78歲，平均67歲。均有排尿困難病史，病程1～3年，平均1.3年，2例有尿潴留史。15例有全程肉眼血尿，3例體檢發(fā)現(xiàn)鏡下血尿。膀胱腫瘤單發(fā)14例，多發(fā)4例。腫瘤直徑0.3～2.0 cm，發(fā)生部位為兩側(cè)壁、三角區(qū)及前壁。術(shù)前均經(jīng)膀胱鏡檢查及活組織檢查，病理證實(shí)為尿路上皮癌。臨床分期TA 3例，T112例，T23例。B超測前列腺重量25～72 g，平均50.5 g。

1.2 治療方法 持續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，用蒸餾水作灌洗液，環(huán)形切割電極切除腫瘤及腫瘤基底周圍膀胱壁，深達(dá)肌層，創(chuàng)面電灼止血，反復(fù)沖洗，吸凈切割組織。改用甘露醇作為灌洗液，常規(guī)切除前列腺組織。術(shù)后留置三腔氣囊尿管，膀胱持續(xù)沖洗。術(shù)后1周開始按常規(guī)定期行膀胱灌注化療，定期復(fù)查。

2 結(jié)果

15例獲隨訪6個月～5年。全部患者均解除排尿困難癥狀，能自主排尿。其中3例復(fù)發(fā)膀胱腫瘤，復(fù)發(fā)時間為術(shù)后6～15月，復(fù)發(fā)部位不在前列腺窩或后尿道。

3 討論

經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)和經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)分別是治療淺表性膀胱癌和前列腺增生的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，是否同期手術(shù)，目前尚未達(dá)成共識。有學(xué)者認(rèn)為，同期切除膀胱腫瘤和前列腺有可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞種植于受損的尿路表面、前列腺窩的創(chuàng)面、膀胱頸切緣，增加腫瘤復(fù)發(fā)率，故主張分次手術(shù)治療[2]。近來有學(xué)者認(rèn)為，同期經(jīng)尿道手術(shù)患者未見增加腫瘤復(fù)發(fā)及種植性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，還可以降低復(fù)發(fā)率，同時大大提高生活質(zhì)量[3]。本組18例同期行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)+前列腺電切術(shù)，經(jīng)初步觀察，得出如下看法：

3.1 手術(shù)較安全 同期實(shí)施經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)+經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)手術(shù)，必然增加手術(shù)時間，增加手術(shù)風(fēng)險，我們認(rèn)為如注意以下幾點(diǎn)，手術(shù)是可行且安全的：①操作者應(yīng)熟練掌握腔內(nèi)操作技術(shù)；②切除膀胱腫瘤時應(yīng)及時放液，避免壓力過高致膀胱穿孔；③電切側(cè)壁腫瘤時，一定小心閉孔神經(jīng)反射，我們認(rèn)為從腫瘤的表面及周圍多次短暫電凝，經(jīng)電刺激后，閉孔神經(jīng)的反射會明顯減弱，同時請助手固定好患者的雙下肢，再行腫瘤電切；④手術(shù)超過30 min，常規(guī)給予3%的鹽水，預(yù)防尿道前列腺電切綜合征(TURS)發(fā)生。⑤對合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者，如冠心病、心功能不全、肺心病、糖尿病、腎功衰等，不要勉強(qiáng)同期手術(shù)。本組術(shù)中無一例TURS發(fā)生。

3.2 可降低膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)率 BPH合并膀胱腫瘤的患者，腫瘤的發(fā)生可能與BPH引起的下尿路梗阻有關(guān)[4]。下尿路梗阻后不僅使尿中的致癌物質(zhì)與膀胱黏膜接觸時間明顯延長，而且易并發(fā)尿路感染、膀胱結(jié)石等，這些并發(fā)癥誘發(fā)的長期慢性刺激可使膀胱黏膜上皮發(fā)生膀胱腺性膀胱炎和黏膜白斑等癌前病變。進(jìn)一步發(fā)病可轉(zhuǎn)變?yōu)橄侔?、鱗癌或尿路移行上皮癌等。盡早解除梗阻，可以減少尿液中致癌物質(zhì)進(jìn)一步損害，降低腫瘤復(fù)發(fā)率。TUR-BT術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為24%～84%[5]。本組同期18例，術(shù)后16例隨訪6個月～5年，僅2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11%。因此，對BPH合并膀胱癌，同期處理，可以解除尿路梗阻，還可降低腫瘤復(fù)發(fā)。

3.3 不會增加手術(shù)創(chuàng)面種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會 我們認(rèn)為經(jīng)過以下處理不會增加手術(shù)創(chuàng)面轉(zhuǎn)移機(jī)會：①膀胱腫瘤電切，要對其周圍1～2 cm膀胱黏膜電灼后，可直接殺傷殘留腫瘤細(xì)胞?？墒蛊浠撞垦荛]塞，組織血供減少，減少了腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的可能性[6]。②前列腺電切術(shù)后，前列腺窩表面有一焦痂層，無血液供應(yīng)，腫瘤組織不易粘附種植。③腫瘤切除后一定要盡快洗凈切除的腫瘤組織碎塊，減少種植機(jī)會。④術(shù)后縮短留置尿管時間，可及時常規(guī)膀胱灌注化療。本組有2例術(shù)后復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面種植性轉(zhuǎn)移。

本組資料表明，對有排尿困難的BPH合并膀胱腫瘤的患者，在無嚴(yán)重內(nèi)科疾病的情況下，同期手術(shù)是安全的，可減少術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率，不會導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面種植性轉(zhuǎn)移，還可以減少住院經(jīng)費(fèi)，縮短住院時間。由于病例數(shù)較少，這只是一個初步觀察，膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)受多因素影響，對于同期手術(shù)減少腫瘤的復(fù)發(fā)率還需進(jìn)一步觀察。

[1]劉尚蒙,蔡邦聯(lián),張 泓,等.膀胱癌與良性前列腺增生同期經(jīng)尿道電切術(shù)(16例報告)[J].中華泌尿外科雜志,2000,21(3):50-53.

[2]羅生軍,張榮貴,張唯力,等.同期經(jīng)尿道手術(shù)治療淺表性膀胱癌并前列腺增生對腫瘤復(fù)發(fā)及種植性轉(zhuǎn)移的影響(Meta分析)[J].臨床泌尿雜志,2011,26(2):138-140.

[3]陳文鍇.經(jīng)尿道電汽化術(shù)同期治療膀胱癌并BPH28例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(2):141-142.

[4]酈俊生,沙 鍵,潘 良,等.下尿路梗阻對膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的影響[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(4):283-284.

[5]那彥群.中國泌尿外科疾病診斷腫瘤指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:70-71.

[6]蔣慶軒,喻 華.前列腺增生合并膀胱腫瘤的同期手術(shù)治療[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(7):525-526.