黃喜峰，韋 鳴，廖 勇，唐際富，劉 瑋，蔡 青

(廣西龍?zhí)夺t(yī)院胸外科，廣西柳州 545005)

支氣管結(jié)核是結(jié)核桿菌侵入支氣管黏膜或黏膜下層后引起的結(jié)核病變，其發(fā)病率占10%～38.7%[1]。我科從1999年7月至2010年12月共收治21例支氣管結(jié)核造成支氣管狹窄患者，均行外科手術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共21例，男性5例，女性16例。年齡19～50歲，平均32歲，其中20～30歲者12例，占57.14%。有明確肺結(jié)核病史者14例，臨床表現(xiàn)以咳嗽氣短為主的患者14例，咳血或痰血6例，胸悶胸痛7例，盜汗乏力8例。病程最長(zhǎng)的8年，最短的4個(gè)月。被誤診為肺癌5例，支氣管擴(kuò)張癥1例。全組經(jīng)胸部X線片或胸部CT檢查，肺葉不張15例，全肺不張6例。結(jié)核性支氣管狹窄發(fā)生于右側(cè)6例，其中右總支氣管1例，上葉支氣管2例，中間支氣管2例，下葉支氣管1例；左側(cè)15例，其中左總支氣管5例，上葉支氣管8例，下葉支氣管2例；所有患者術(shù)前均經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，瘢痕樣環(huán)形狹窄12例(狹窄均超過(guò)管腔周徑的2/3)，支氣管黏膜局限性炎癥糜爛3例，肉芽腫物5例，充血水腫者1例。病理結(jié)果(術(shù)前)：結(jié)核性肉芽腫5例，增殖性結(jié)核4例，炎性壞死11例，正常支氣管黏膜組織1例；查痰找抗酸桿菌陰性14例，陽(yáng)性7例。本組患者均經(jīng)過(guò)正規(guī)抗結(jié)核治療6個(gè)月以上，對(duì)纖支鏡檢查中表現(xiàn)為充血水腫者術(shù)前予以抗結(jié)核藥物異煙肼加入生理鹽水氣道內(nèi)霧化及全身抗結(jié)核藥物，復(fù)查纖支鏡證實(shí)充血水腫好轉(zhuǎn)后行手術(shù)。

1.2 方法 全肺切除術(shù)6例：左側(cè)5例，右側(cè)1例。上葉切除術(shù)8例：左側(cè)6例，右側(cè)2例。中下葉切除術(shù)2例。下葉切除術(shù)3例：左側(cè)2例，右側(cè)1例。袖狀肺葉切除術(shù)：左上肺2例。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)成功，無(wú)圍術(shù)期死亡，圍術(shù)期并發(fā)癥4例，肺不張3例，經(jīng)霧化吸入輔助咳嗽排痰及纖支鏡吸痰后治愈。術(shù)后膿胸1例，該患者行左全肺切除，胸腔感染所致，膿胸事件發(fā)生后安置胸腔引流管下管引流膿液，3個(gè)月后行胸廓成形術(shù)，治愈。全組無(wú)支氣管胸膜瘺、支氣管狹窄及結(jié)核播散，治愈率為100%。

3 討論

支氣管結(jié)核往往是肺實(shí)質(zhì)結(jié)核灶內(nèi)的結(jié)核桿菌直接侵入支氣管腔內(nèi)接種而引起。另一種傳染途徑是縱膈淋巴結(jié)結(jié)核直接浸潤(rùn)與其相鄰的支氣管所致，這種情況多見(jiàn)于兒童病例。由于其臨床表現(xiàn)非特異性而支氣管阻塞癥狀又酷似支氣管哮喘及肺癌極易誤診。Mary等[2]報(bào)道支氣管內(nèi)膜結(jié)核誤診為肺癌者為30%。該病以中青年居多，且女性發(fā)病高于男性，女性好發(fā)的原因考慮為：其支氣管較男性纖細(xì)，管徑小，咳痰能力亦較低，含有結(jié)核桿菌的痰液容易滯留在支氣管黏膜上并直接侵入黏膜，最終發(fā)展為支氣管結(jié)核。病變愈合或病變發(fā)展侵入管壁而損害軟骨環(huán)，導(dǎo)致支氣管纖維狹窄甚至完全阻塞。左側(cè)主支氣管結(jié)核多于右側(cè)，考慮與左主支氣管較細(xì)長(zhǎng)，位置較水平，且受主動(dòng)脈弓壓迫，引流不如右側(cè)支氣管通暢，含有結(jié)核桿菌的痰液容易滯留的解剖特點(diǎn)有關(guān)。

3.1 診斷 病史：其臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咳血或痰中帶血等呼吸道疾病常見(jiàn)癥狀和胸悶胸痛、氣促、反復(fù)發(fā)熱等支氣管阻塞癥狀，部分病例有午后潮熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀。體征：支氣管狹窄、阻塞或肺實(shí)變體征。胸部X線、CT：可表現(xiàn)為患側(cè)肺萎陷、肺不張、肺實(shí)變等征象，CT可見(jiàn)支氣管狹窄或阻塞。但有報(bào)道早期支氣管內(nèi)膜結(jié)核病人有10%～20%的患者為正常X光表現(xiàn)[3]。纖支鏡檢查：纖支鏡檢查對(duì)支氣管結(jié)核的確診有獨(dú)特價(jià)值，Chung等[4]等根據(jù)纖支鏡下表現(xiàn)內(nèi)膜結(jié)核分為活動(dòng)將支氣管性干酪化型、充血水腫型、纖維縮窄型、腫塊型、顆粒型、潰瘍型、非特異性支氣管炎型。無(wú)論抗結(jié)核與否，除顆粒型、潰瘍型、非特異性支氣管炎型外，最后轉(zhuǎn)歸均有可能轉(zhuǎn)化為纖維縮窄型。經(jīng)纖支鏡抽吸、刷檢和灌洗等手段檢查，陽(yáng)性率高達(dá)90%[3]，本組患者經(jīng)纖支鏡檢查后痰結(jié)核菌的陽(yáng)性率為33.33%(7/21)，遠(yuǎn)低于Gracia等[3]的報(bào)道。

3.2 治療

3.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前規(guī)則抗癆治療6個(gè)月以上，肺內(nèi)病變處于穩(wěn)定期，感染中毒癥狀消失；定時(shí)纖支鏡檢查，準(zhǔn)確掌握支氣管病變部位的情況；同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、支持治療，增強(qiáng)體質(zhì)，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2 手術(shù)適應(yīng)證 手術(shù)適應(yīng)證有如下幾點(diǎn)：(1)管腔狹窄到原有直徑2/3以上或呈裂隙狀、閉鎖狀時(shí)，遠(yuǎn)端肺組織可產(chǎn)生阻塞性炎癥，反復(fù)發(fā)作致肺纖維化、支氣管擴(kuò)張、肺不張等不可逆病理性改變是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證[5-6]；(2)支氣管內(nèi)膜結(jié)核有耐多藥結(jié)核菌，病變較局限。在正規(guī)抗癆3～6個(gè)月痰菌仍陽(yáng)性的合并有咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥，也可考慮行手術(shù)治療[7]。

3.2.3 手術(shù)方式的選擇 手術(shù)方式的選擇要根據(jù)病變的具體情況而定。臨床實(shí)踐中需要掌握的原則是應(yīng)徹底切除結(jié)核病灶，最大限度地保留肺功能[8]?？捎腥缦聨追N方式：(1)肺葉切除術(shù)：病變位于葉支氣管且相應(yīng)肺葉內(nèi)有結(jié)核病灶，或者支氣管管口是鼠尾狀狹窄或完全閉塞，致遠(yuǎn)端肺不張、阻塞性肺炎,肺實(shí)變等。本組病例大多屬于此種類型，均取得良好效果。(2)一側(cè)全肺切除術(shù)：病變位于主支氣管，且管腔狹窄到原有直徑2/3以上或呈裂隙狀、閉鎖狀時(shí)，遠(yuǎn)端肺組織產(chǎn)生阻塞性炎癥、肺不張、肺纖維化、支氣管擴(kuò)張等不可逆病變時(shí)。本組左全肺切除3例，右全肺切除1例，3例痊愈，1例左全肺切除患者術(shù)后胸腔感染，后行胸廓成形術(shù)(胸改)術(shù)后恢復(fù)良好。(3)袖式肺葉切除術(shù)：對(duì)于肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核遠(yuǎn)端肺組織正常的支氣管狹窄或不張，支氣管袖式肺葉切除術(shù)是首選的手術(shù)方式[9]，此術(shù)式可保留更多的肺功能。本組2例患者行此手術(shù)，效果良好。

3.2.4 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 支氣管胸膜瘺是術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道一般在3%左右，支氣管胸膜瘺在結(jié)核性疾病中發(fā)生率比非結(jié)核性疾病中高的多，常常是支氣管殘端有結(jié)核病變或余肺未能及時(shí)擴(kuò)張的結(jié)果[8]。手術(shù)的關(guān)鍵是要徹底切除結(jié)核性支氣管狹窄部位，盡量保持支氣管斷面遠(yuǎn)離病變組織，尤其是進(jìn)行袖式切除吻合時(shí)。我們認(rèn)為手術(shù)時(shí)必須徹底切除病變組織，在正常的支氣管粘膜組織上縫合，支氣管殘端用鄰近胸膜包埋，對(duì)術(shù)后胸腔感染者，應(yīng)在適當(dāng)時(shí)期行胸廓成形術(shù)，消滅被污染的殘腔，這樣能有效的較低的支氣管胸膜瘺發(fā)生。本組無(wú)支氣管胸膜瘺發(fā)生，有1例左全肺切除術(shù)后胸腔感染追加胸廓成形術(shù)。另一個(gè)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥是術(shù)后支氣管吻合口的再度狹窄，這一并發(fā)癥的發(fā)生主要是由于內(nèi)膜結(jié)核病變切除不夠干凈或術(shù)后抗癆時(shí)間不夠，結(jié)核未治愈或復(fù)發(fā)。所以術(shù)前定時(shí)纖支鏡檢查，充分了解支氣管內(nèi)膜的病變情況，術(shù)后抗癆時(shí)間足夠，能有效的較低此并發(fā)癥及結(jié)核播散的發(fā)生，我們認(rèn)為該病患者術(shù)后規(guī)則抗癆治療需12個(gè)月以上，若為耐藥結(jié)核，按藥敏結(jié)果抗癆至少18個(gè)月。術(shù)中盡量避免胸腔感染，關(guān)胸前反復(fù)生理鹽水沖洗，碘伏浸泡胸腔，能有效的減少胸腔感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、支持治療，免疫增強(qiáng)劑的使用對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)有較大的幫助，間接地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Lee HJ,Park SS,Lee DH,et al.Endochos copic features in 121 cases[J].Chest,1992,102：990.

[2]Mary SM,So SY,LamWK.Endobronchial tuberculosis revisited[J].Chest,1986,89：727-730.

[3]Gracia JD,Carull V,Vidal R.Diagnosis value of bronchoal-veolar lavage in suspected pulmonary tuberculosis[J].Chest,1988,93：329.

[4]Chung HS,Lee JH.Bronchoscopic assessmet of the evolution of endobronchial tuberculosis[J].Chest,2000,117(2)：385-392.

[5]馮慧芝,于維琴.從結(jié)核的細(xì)胞學(xué)檢查探討結(jié)核病手術(shù)適應(yīng)證[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1994,17：84.

[6]劉同倫.實(shí)用結(jié)核病學(xué)[M].沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1987：311-315.

[7]劉健雄,薛宗錫,李小海.支氣管內(nèi)膜結(jié)核的外科治療[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2005,25(10)：1331-1332.

[8]黃孝邁.現(xiàn)代胸外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1991：110-113.

[9]Watanabe Y,Murakami S,Oda M,et al.Treatment of bronchial stricture due to endobronchial tuberculosis[J].World J Surg,1997,21(5)：480-487.