梁培禾，姜 慶，林艷君，趙春雷，鐘 強，鄭昌健

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶 400010)

·經驗交流·

腔內泌尿外科的發(fā)展對泌尿外科教學的影響

梁培禾，姜 慶*，林艷君，趙春雷，鐘 強，鄭昌健

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶 400010)

泌尿外科手術操作近年日益向小侵襲性發(fā)展，隨之產生了腔內泌尿外科學，對醫(yī)學生的教育提出了新的要求，同時，也具有更加直觀地顯示解剖結構、便于保留教學資料、擴大教學范圍、增加手術安全、有效避免了醫(yī)療糾紛及方便臨床操作訓練等優(yōu)點，成為泌尿外科教學的良好工具。

腔內泌尿外科學；手術；臨床教學

泌尿外科具有專業(yè)性強、概念抽象、實踐性強、教學內容多等特點，但其在外科學教學內容中所占比例不大，無論是理論課程還是臨床實習，安排時間均相對較短，以傳統(tǒng)模式進行教學，學生常難以全面掌握。近二十多年來，泌尿外科的操作技術有向小侵襲性發(fā)展的趨勢，其代表技術就是腔內泌尿外科。隨著腔內泌尿外科的誕生和發(fā)展，對醫(yī)學生的教育提出了新的要求的同時，也成為了重要的教學工具。

1 腔內泌尿外科的特點

腔內泌尿外科是指通過尿道或經皮穿刺將專用器械放入泌尿器官空腔內或器官外進行手術操作，目前已從最初的僅可用于觀察的膀胱鏡發(fā)展到輸尿管腎鏡、經皮腎鏡及腹腔鏡等，并幾乎可進行所有的泌尿外科手術，近年更是出現(xiàn)了機器人手術。與傳統(tǒng)的開放手術相比，腔內泌尿外科具有手術創(chuàng)傷小、恢復快、療效好等特點[1]。

腔內泌尿外科所需相應設備或器械主要包括各類窺鏡、冷光源、攝像機、監(jiān)視器、視頻記錄裝置及手術器械組成。進行腔內操作的基本過程是將窺鏡置入體腔后，利用冷光源進行照明，攝像機采集視頻圖像，并實時展現(xiàn)在監(jiān)視器上，還可同時利用視頻記錄裝置進行資料貯存，必要時重新播放[1]。

腔內泌尿外科操作過程與開放手術不同，所需助手少，且助手在術中往往僅發(fā)揮有限的輔助作用，不能直接進行操作，因此，對實習學生而言，操作機會大大減少。而手術操作往往是外科實習學員最感興趣的內容。正是由于這些特點，如何才能發(fā)揮腔鏡手術的優(yōu)勢，將其應用于教學，取得良好教學效果成為我們面臨的新的挑戰(zhàn)。

2 腔內泌尿外科在臨床教學中的優(yōu)勢

正是由于上述特點，腔內泌尿外科對臨床教學帶來挑戰(zhàn)的同時，也具有其獨特的優(yōu)勢：

2.1 更加直觀地顯示解剖結構 解剖學是外科的基礎，解剖教學很多情況下是利用模型、圖片等進行的，最直觀的就是尸體解剖，但尸體由于特殊的處理過程，往往與真實人體存在一定差異。外科手術是建立在熟悉解剖的基礎上，同時也使手術參與者能夠觀察到真實的人體結構。但作為助手的學生，在術中往往缺少直接觀察或觸摸感覺的機會。有些手術，即使是術者，也只能憑經驗，即所謂的“手感”進行操作，例如開放的恥骨上經膀胱前列腺摘除術，是將手指深入膀胱進行“看不到，摸得著”的操作；腎切除有時也需要將手伸入腎周進行盲法分離。而腔鏡操作則可通過不同角度及遠近距離，觀察各臟器，加之其具有良好的放大作用，可使細微結構更加清晰。如利用膀胱鏡能夠清楚地觀察三角區(qū)、輸尿管間嵴、輸尿管開口等膀胱內結構；后腹腔鏡手術中則可清晰地看到腹膜反折、腰大肌、腎臟動靜脈、生殖靜脈、腎上腺等結構。在顯示正常解剖結構的同時，腔鏡也能夠顯示腫瘤、畸形等病理結構，以及存在于尿路中的異物、結石等。這些操作過程使抽象的解剖、病理描述直觀化，從而更容易理解和記憶，符合認知學習規(guī)律[2]。

2.2 便于保留教學資料 傳統(tǒng)開放手術過程中，由于無菌要求，術者不能直接操作攝影攝像設備，而需要由輔助人員控制，往往干擾術者的操作，且由于角度的限制，不能取得最佳的圖片。腔鏡的攝像監(jiān)視系統(tǒng)則可連接影像記錄設備，完整保留手術過程。由于取景設備——窺鏡直接由術者控制，因此可從最佳的角度獲取影像，出現(xiàn)典型的解剖結構或病理特征時，還可進行特寫[1-3]。在計算機技術日益普及的今天，還可利用軟件對視頻資料進行編輯，截取重點片段，并可將不同手術中獲得的資料進行整合，從而在一定時間內融入更大的信息量，提高了教學效率。

2.3 擴大教學范圍，增加手術安全 傳統(tǒng)手術中，為了避免污染，減少術中干擾，需要限制參觀人數(shù)，即使進入手術室，也需要與手術臺及術者保持一定距離，從而影響了觀察。而腔鏡的攝錄系統(tǒng)可通過傳輸設備將影像遠距離展示在顯示屏上，使更多的人能在更舒適的條件下進行觀摩學習。影像資料還可制作成光盤保存，隨時隨地滿足教學需要，如利用計算機技術將其整合入多媒體，使課程講授更加生動[2-3]。

2.4 有效避免醫(yī)療糾紛 泌尿生殖疾病的診療與其他系統(tǒng)疾病有著明顯的差別，主要表現(xiàn)為隱私性更強，手術操作往往需要暴露患者的隱私部位。采用腔鏡操作，學生通過攝像系統(tǒng)進行觀摩，避免了多人聚集手術室的情況出現(xiàn)，減少感染等并發(fā)癥發(fā)生概率，同時，還可暢所欲言，展開討論，隨時提問，而不會因不當?shù)难哉Z導致患者產生疑慮，這樣對患者而言，就形成了良好的手術氛圍，從而減少了醫(yī)療糾紛的產生。

2.5 利用輔助設備方便臨床操作訓練 傳統(tǒng)手術操作過程中，由于必須確?；颊叩陌踩瑢W生即使參加手術，也往往不能進行實際操作，只能發(fā)揮輔助作用。腔內泌尿外科的出現(xiàn)，一方面由于單人操作，使學生動手機會更少，對手術訓練提出了新的挑戰(zhàn)；但另一方面，其技術特點也給手術訓練帶來了新的便利條件。近年來，腔內外科輔助技術的發(fā)展，尤其是攝錄系統(tǒng)和計算機技術的發(fā)展，除如前述使學生能更加清楚完整地觀看手術過程外；其次，利用模擬設備，在更加真實的環(huán)境中讓學生進行“實際操作”，并進而過渡到臨床，取得了良好的效果[4]。

總之，腔內泌尿外科的發(fā)展對泌尿外科的臨床教學提出了新的要求，但同時，如果我們能利用其固有的技術特點，發(fā)揮先進設備的優(yōu)勢，則能夠更好地激發(fā)學生的學習興趣，使之更好地理解和掌握所學的知識，從而達到了提高教學質量的目的。

[1]徐耀庭.腔內泌尿外科治療進展[J].中國現(xiàn)代手術學雜志,2003,7(5):325-328.

[2]鄭秀惠,李 力,郭建新,等.腔鏡技術在婦科教學中的應用[J].海南醫(yī)學,2009,20(12):124-125.

[3]孫 信,薛 敏,萬亞軍.婦產科教學中腔鏡技術的應用[J].實用預防醫(yī)學,2004,11(4):831-832.

[4]郝鋼躍.泌尿外科腔鏡教學與規(guī)范化培訓[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2009,8(9):147-150.

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1003—6350(2012)01—093—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.01.043

梁培禾(1972—)，男，山西省平遙市人，副主任醫(yī)師，博士。*

姜 慶。E-mail:jq001002@sina.com.

2011-08-08)