燕 峰

(東營市勝利油田中心醫(yī)院耳鼻喉科，山東 東營 257000)

2008年6月至2009年12月我科收治2例鼻骨，顴骨上下頜骨粉碎性骨折患者，術(shù)后氣管切開，對插胃管失敗原因進行分析，找出存在的問題，采取有效的護理方法，效果滿意，報道如下：

1 臨床資料

患者，女，52歲，因車禍致鼻骨，上下頜骨顴骨粉碎性骨折，入院時面部標志改變，上下頜骨皮膚撕裂上翻，鼻骨塌陷，上下牙齒脫落，松動。入院后在全麻下清創(chuàng)縫合術(shù)，氣管切開，術(shù)后遵醫(yī)囑鼻飼飲食，在執(zhí)行插胃管時，三次失敗?；颊?，男，46歲，因車禍致頸部皮膚，口唇撕裂傷，鼻骨，顴骨，上頜骨粉碎性骨折，入院后在全麻下清創(chuàng)縫合，氣管切開，術(shù)后24 h執(zhí)行鼻飼飲食，插胃管兩次不順利，一周后胃管自行脫出，再次插入兩次失敗。

2 原因分析

(1)護士操作前對患者因外傷致面部，鼻咽腔損傷程度了解不清楚，操作前解釋不到位，使患者及家屬沒有足夠的心理準備應(yīng)對插胃管過程中遇到的不舒適和耐受性。(2)在鼻骨骨折，鼻腔口腔有傷口，氣管切開患者金屬套管對氣管內(nèi)壁的推壓作用間接壓迫食管，操作手法和患者的臥位不妥當(dāng)，均影響了胃管的插入。(3)胃管固定不牢，患者鼻面部有傷口縫合，鼻翼兩側(cè)膠布固定，粘貼不到位，起床活動，打噴嚏或惡心時不小心胃管脫出。(4)傷口疼痛，患者術(shù)后傷口腫脹疼痛，插入時觸及傷口，肌肉緊張，護士反復(fù)插入使患者產(chǎn)生質(zhì)疑，不配合操作。

3 護理對策

3.1 心理護理 護士在操作前應(yīng)向患者及家屬詳細介紹插胃管的目的、注意事項及配合要點，向醫(yī)生了解傷口縫合的部位和注意事項，鼓勵患者和家屬樹立信心，配合操作。

3.2 置入胃管 準備14#～16#成人硅膠胃管，液體石蠟紗布，棉簽清潔鼻腔血跡分泌物，檢查兩側(cè)鼻腔通氣情況，吸出氣管內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，根據(jù)患者受傷部位，協(xié)助采取合適體位，頭部抬高15°～30°，用棉簽探測位置，清潔鼻腔，選擇合適型號胃管，檢查胃管是否通暢，并且用適量石蠟油紗布充分潤滑胃管15～20 cm。根據(jù)個體差異緩慢插入胃管長度，以“眉心至臍”體表長度為準。蘇素[1]提出氣管切開患者對因金屬導(dǎo)管對氣管內(nèi)壁的推壓作用而間接壓迫食管壁，當(dāng)胃管通過鼻咽腔16～18 cm感有阻力時由助手輕輕拔出氣管內(nèi)套管0.5～1.0 cm，操作者將胃管快速插入，當(dāng)胃管通過氣管切開部位后將內(nèi)套管返回原位，再緩慢進入胃管45～55 cm，抽吸胃液或聽到氣過水聲，告知患者已順利插入胃內(nèi)。囑患者保持安靜，張口呼吸，調(diào)整胃管角度固定，避免造成胃管盤曲。護士在首次插入失敗后，首先要鎮(zhèn)定，分析原因，同情和安慰患者，休息10～15 min再次插入。女患者在插入失敗后，曾害怕傷口疼痛，患者及家屬拒絕再次插入，經(jīng)護士耐心解釋，首先要理解患者及家屬的心情，說明再次插入會帶來痛苦，作為護士也很心疼，為了保證傷口的愈合和機體的需求，請患者放心護士會動作輕柔地操作，有效的與患者溝通，保證了清醒患者胃管的再次順利插入。

3.3 妥善固定胃管 患者面部多處縫合傷口，鼻骨塌陷，傳統(tǒng)方法無法固定于鼻尖，要輕輕擦去鼻唇溝油脂，取1 cm寬，15 cm長膠布，交叉平貼胃管，固定于鼻唇溝，紗布包裹胃管口，10#白色工程線系于紗布包裹下方，掛于插入鼻腔同側(cè)耳廓上，松緊度適宜。指導(dǎo)患者在翻身，坐起及下床活動時動作宜緩慢，盡量用手托住胃管，防止因牽拉引起胃管脫出。每日更換粘貼膠布。一旦胃管脫出，要安慰患者及家屬，經(jīng)醫(yī)生內(nèi)鏡檢查鼻腔傷口，清潔鼻腔后，以紅霉素軟膏涂搽，根據(jù)傷口情況決定更換插入鼻腔，并固定舒適，美觀牢固。

3.4 預(yù)防感染 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，口腔護理，插管鼻腔時有血性分泌物滲出，及時用生理鹽水棉簽擦拭，面部縫合傷口保持干燥清潔，及時吸出氣管內(nèi)分泌物，常規(guī)清洗內(nèi)套管，定時協(xié)助患者翻身拍背，適當(dāng)下床活動。延長更換胃管時間。按《護理學(xué)基礎(chǔ)》要求，長期鼻飼患者7 d更換1根胃管，改插另一側(cè)鼻孔，以預(yù)防鼻咽黏膜刺激性損傷。朱玉芹等[2]研究表明，長期鼻飼患者每4周更換硅膠胃管1次為宜。該例1患者保留胃管3.5周，男患者保留4.5周，拔管時檢查鼻腔黏膜光滑，面部，頸部多處傷口愈合好，首次經(jīng)口進食自覺舒適。

4 小 結(jié)

頜面部多處傷口，氣管切開術(shù)后，不能經(jīng)口腔進食，鼻飼飲食是機體營養(yǎng)需求，促進傷口愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥的保證。護理人員要詳細了解病情，熟知鼻腔解剖結(jié)構(gòu)，提高操作技能，向患者充分說明操作目的和注意事項，做好心理護理和舒適護理，保證積極而有效的溝通，使患者主動配合治療。特別是外鼻，口唇多處縫合傷，鼻咽腔，上下頜骨顴骨粉碎性骨折患者，目測標志不清，同時氣管切開術(shù)后患者，在做好基礎(chǔ)護理的同時，應(yīng)及時與醫(yī)生協(xié)商，根據(jù)患者的病情，適當(dāng)?shù)难娱L保留胃管時間，可降低反復(fù)插管對鼻、咽黏膜的刺激，減輕插管時患者痛苦和心理壓力，預(yù)防并發(fā)癥，保證治療效果。

[1]蘇 素.氣管切開病人胃管的改進[J].護理學(xué)雜志,2003,15(1):16.

[2]朱玉芹,王 英.鼻飼硅膠胃管更換時間的探討[J].護理學(xué)雜志:綜合版,2001,16(12):712-713.