黃榮惠，丁玉輝，李海英

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)室，四川 瀘州 646000）

食管癌是我國(guó)常見的一種消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率都很高，外科手術(shù)是治療食管癌的主要手段，而開胸手術(shù)胸部切口大(20～30 cm)、創(chuàng)傷重、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)是近年來國(guó)內(nèi)外新興的技術(shù)項(xiàng)目，該技術(shù)為胸部微創(chuàng)新技術(shù)，其主要優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)患者的心肺功能影響小，術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短[1]。我院2010年2月至2011年6月對(duì)16例早中期食管癌施行電視胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，近期無明顯并發(fā)癥，效果較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者16例，男9例，女7例；腫瘤位于食管上段8例，中段5例，下段3例。手術(shù)時(shí)間5.5～7 h。術(shù)中出血量100～350 ml，平均220 ml。

1.2 方法 分為三步，第一步：胸腔鏡下進(jìn)行食道游離及清掃淋巴結(jié)；第二步：腹腔鏡下游離胃及清掃淋巴結(jié)；第三部：頸部食道游離及管狀胃與食道的吻合。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前訪視 對(duì)患者的個(gè)人信息、心理狀況、患者的社會(huì)支持狀況進(jìn)行評(píng)估，做出相應(yīng)的護(hù)理措施。此手術(shù)是我院新開展的手術(shù)，患者對(duì)其缺乏了解和認(rèn)識(shí)，易產(chǎn)生恐懼心理，疑問多，顧慮多，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者講解此手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)手術(shù)室的特殊環(huán)境進(jìn)行介紹從而讓患者在術(shù)前對(duì)手術(shù)有充分的了解，解除患者的疑慮，減輕患者焦慮和恐懼心理，以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)[2]。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 胸腹腔鏡手術(shù)器械各一套、常規(guī)開胸手術(shù)器械一套、電刀、超聲刀、30o目鏡一支、攝像系統(tǒng)一套、直線切割吻合器、殘端吻合器、胸科體位墊一套，由于術(shù)中要改變體位布類需要準(zhǔn)備2套，1:10的稀碘伏5 ml。

3 手術(shù)護(hù)理配合

3.1 巡回護(hù)士的配合 術(shù)晨接患者入手術(shù)間，核對(duì)患者，給其心理安慰，播放背景音樂減輕患者緊張情緒，調(diào)節(jié)好手術(shù)間溫度和濕度。檢查各種儀器設(shè)備性能是否完好，連接好攝像系統(tǒng)；協(xié)助麻師麻醉，擺放體位（左側(cè)前傾側(cè)臥位），使右肺自然前墜，以便顯露視野切除范圍徹底，注意保護(hù)患者身體受壓部位；和洗手護(hù)士共同清點(diǎn)物資，并記錄；術(shù)中嚴(yán)密觀察患者病情，術(shù)中改變體位時(shí)注意患者各種管道是否保持通暢，生命體征是否平穩(wěn)等，隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)；保持手術(shù)間安靜、有序。

3.2 洗手護(hù)士的配合

3.2.1 胸腔鏡部分

3.2.1.1 準(zhǔn)備 術(shù)前1 d學(xué)習(xí)胸腹腔鏡的有關(guān)知識(shí)，了解胸腹腔鏡儀器、手術(shù)器械的工作原理和使用方法，掌握手術(shù)操作步驟[3]。術(shù)日提前20 min洗手，準(zhǔn)備好胸腔鏡器械，整理器械臺(tái)，和巡回護(hù)士一起清點(diǎn)物資，連接并固定好手術(shù)臺(tái)上的各種導(dǎo)線。

3.2.1.2 建立操作通道 準(zhǔn)備胸科Trocar，腔鏡孔位于腋中線第七肋；三個(gè)操作孔：肩胛線第八肋，腋中線第四肋，腋中線第六肋。

3.2.1.3 游離食管 電凝鉤、超聲刀、分離鉗、抓鉗、游離食道，準(zhǔn)備紗條牽引食道。離斷奇靜脈弓，清掃淋巴結(jié)，注意右喉返神經(jīng)的保護(hù)，預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管。將食管向上分離至頸部，向下分離到膈肌裂孔處。注意取下淋巴結(jié)的名稱并按順序排好。

3.2.1.4 關(guān)閉胸腔 清點(diǎn)物資，沖洗胸腔，安置胸管。

3.2.2 腹腔鏡部分

3.2.2.1 建立腹部操作孔 患者取平臥位，重新消毒腹部和頸部切口，清點(diǎn)物資。建立氣腹，放入目鏡探查，操作手可以迅速判斷經(jīng)腹腔鏡輔助是否能夠完成手術(shù)治療,如估計(jì)能在腹腔鏡下游離，在左右腹及劍突下做小切口，游離胃。

3.2.2.2 游離胃 用超聲刀分離及結(jié)扎大網(wǎng)膜、胃短血管、胃后血管、胃左血管，勿損傷脾臟。清掃淋巴結(jié)，將胃向下拉，游離并清掃賁門及腹段食管周圍組織及淋巴結(jié)，將胸段食管拉至腹腔。

3.2.2.3 制作管狀胃 將上腹正中區(qū)原小切口延長(zhǎng)至5～6 cm，將胃及食管拉至切口外，用直線切割縫合器制作管狀胃。胃左血管可在直視下加固結(jié)扎，用分離鉗或手指擴(kuò)張食管裂孔將管狀胃用紗條牽引至頸部。

3.2.3 頸部吻合部分

3.2.3.1 游離頸部食管，切除病變 于左側(cè)頸部做長(zhǎng)7 cm的切口，勿損傷喉返神經(jīng)，游離出頸段食管，將胸段食管斷端拉至頸部，切下病變食管。

3.2.3.2 頸部吻合 管狀胃拉至頸部，將管狀胃代食管與頸部食管吻合。

3.2.3.3 關(guān)閉切口 清點(diǎn)物資，關(guān)閉腹部和頸部切口。

4 體 會(huì)

胸腹腔鏡聯(lián)合行食管癌切除術(shù)與電視胸腔鏡下加開腹胃游離手術(shù)相比更加體現(xiàn)了微創(chuàng)化、損傷小、術(shù)中失血量少、對(duì)全身生理功能干擾輕、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)[4]，使以前因肺功能和一般情況差而不能耐受傳統(tǒng)開胸手術(shù)的食管癌患者能夠接受手術(shù)治療，并取得較好療效。用二鏡聯(lián)合的方式，要保證手術(shù)順利完成，手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)把握以下四個(gè)方面：

（1）手術(shù)室應(yīng)成立?？婆浜闲〗M，術(shù)前備好開胸手術(shù)器械。器械護(hù)士應(yīng)熟悉器械名稱，掌握其性能和手術(shù)步驟，密切注視醫(yī)生的操作，做到準(zhǔn)確、快速傳遞器械，認(rèn)真、主動(dòng)配合手術(shù)。巡回護(hù)士也應(yīng)熟練掌握各儀器的性能、使用步驟、連接方式和注意事項(xiàng)，嚴(yán)格儀器操作規(guī)程，保證各種儀器處于備用狀態(tài)。嚴(yán)密觀察患者病情，有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及麻醉師。術(shù)中要嚴(yán)格注意無菌原則。

（2）整個(gè)術(shù)中需兩種體位，在擺放的時(shí)候應(yīng)保持各種管道的通暢（氣管、胃管、尿管、胸管、靜脈通道），避免脫落，保護(hù)肢體受壓部位。由于手術(shù)分三部分，物資一定要清點(diǎn)清楚。

（3）在胸腹腔鏡手術(shù)過程中，由于腔內(nèi)溫度與手術(shù)室溫度相差較大，鏡頭易出現(xiàn)起霧現(xiàn)象，術(shù)中洗手護(hù)士要備好1:10的稀碘伏5 ml擦拭鏡頭，避免鏡頭霧化，保證手術(shù)視野的清晰度。

（4）手術(shù)器械的清洗及維護(hù)，腔鏡器械精密、昂貴，術(shù)后由專人負(fù)責(zé)清洗消毒處理。在器械消毒處理中應(yīng)采用一種消毒方法。護(hù)理人員在使用中要注意輕拿輕放，對(duì)于各種連接線避免受壓、打折。

[1]何 瑛,朱曉紅,趙 杰.胸腔鏡食管癌手術(shù)與開胸食管癌手術(shù)的護(hù)理對(duì)比[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(16):5-6.

[2]張 穎,周 立.手術(shù)室護(hù)士實(shí)施術(shù)前訪視內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)的研究[J].中華護(hù)理雜志,2011,46（4）:361-363.

[3]張秋佳,楊寶玉.電視胸腔鏡下手術(shù)治療食管癌的手術(shù)配合[J].現(xiàn)代護(hù)理,2009,6（5）:72-73.

[4]古燕暉.電視胸腔鏡下早期肺癌根治術(shù)患者的護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2009,8（11）:29-31.