韋名然，涂錦泉，樊曉軍，付勇強，周 利，藍天才

（柳州市柳鐵中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 柳州 545007）

鼻咽癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，放射治療是目前最有效的治療手段。通過放射治療，30%～40%的鼻咽癌患者能獲得長期生存機會[1]。隨著生存期的延長，放療對毗鄰的正常組織造成的放射性損害可逐漸表現(xiàn)出來，其中頸動脈狹窄是常見的嚴重并發(fā)癥，是影響患者生存率的重要因素。血管內(nèi)支架置入術是近十年發(fā)展起來的一種有效的治療手段，筆者回顧分析2006年3月至2011年8月本科收治的30例鼻咽癌患者資料，均為放療術后頸部血管狹窄并行支架治療的患者，并探討支架置入術對于鼻咽癌放療后頸動脈狹窄的治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例患者均行支架置入術治療，男性23例，女性7例；年齡平均50.23歲。

1.2 頭頸部腫瘤的類型及治療 30例均為鼻咽癌患者，20例單行放療，10例行手術+放療，放療的次數(shù)及總劑量不詳。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組30例患者在放療后的5～16年發(fā)生卒中，平均6年，15例患者(50%)有短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack，TIA)，表現(xiàn)為一過性黑朦、言語不清、失語、一側(cè)肢體無力或麻木等；15例患者(50%)有腦梗死，其中8例患者出現(xiàn)一側(cè)大腦半球反復梗塞，伴對側(cè)肢體輕度偏癱，反應遲鈍，口角偏斜，口齒含糊。9例(30%)存在頸動脈雜音。30例患者入院時意識均清晰，偏癱側(cè)肌力均有3～4級，近期記憶力、理解判斷力、計算力、定向力均有不同程度減退。

1.4 基礎疾病 本組30例患者均無糖尿病。7例患者有高血壓病，病程為3～5年。

1.5 影像學資料 15例患者起病初的頭顱CT或MRI均顯示左側(cè)大腦半球新發(fā)的中小梗塞灶。7例患者頭顱CT或MRI顯示閉塞側(cè)大腦半球多發(fā)片狀梗塞灶。7例患者行頸動脈彩超檢查，發(fā)現(xiàn)一側(cè)頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊廣泛形成伴管腔狹窄。30例患者均行頸部血管MRA檢查，其中7例患者右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄；7例右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部輕度狹窄；16例單側(cè)頸總動脈嚴重狹窄。30例患者均行頭顱數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，其中7例患者見右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部狹窄80%～90%，7例右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部狹窄90%，左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部狹窄約30%，16例單側(cè)頸總動脈狹窄80%～90%。

1.6 治療方法 術前準備：術前3 d常規(guī)服用雙重抗血小板藥：阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。術前8 h禁食水。

1.6.1 頸動脈支架釋放過程 所有患者均給予尼莫同微量泵靜脈泵入(50 ml/10 mg，3 ml/h開始)使血壓維持在不高于140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在局麻下，以Seldinger技術穿刺右側(cè)股動脈并成功置入8F動脈鞘，全身肝素化。8F導引導管到位后，再次造影證實狹窄部位、程度、狹窄段長度以及側(cè)支循環(huán)情況，在路圖指引下先將栓子保護裝置(Embolic protection device，EPD)小心通過狹窄段置于狹窄遠端3～4 cm處(相當于頸內(nèi)動脈巖段水平)釋放，沿EPD微導絲將球囊送至狹窄處進行緩慢預擴，預擴后造影觀察狹窄明顯改善后撤出球囊輸送系統(tǒng)。沿微導絲將支架送至狹窄處準確對位后釋放，再次復查造影觀察支架位置、殘余狹窄程度、有無造影劑滯留以及顱內(nèi)血管顯影情況，16例患者施行支架置入后擴張，滿意后回收EPD，撤出導引導管。術后4～6 h拔除動脈鞘。

1.6.2 術后處理 于神經(jīng)外科ICU監(jiān)護24 h，嚴格控制血壓在120～130/70～80 mmHg，密切監(jiān)測患者生命體征及神經(jīng)功能變化。術后繼續(xù)服用雙重抗血小板藥3～6個月，然后改為一種抗血小板藥。

2 結 果

手術成功率為100%，血流通暢，支架位置形態(tài)滿意，殘余狹窄均＜20%，顱內(nèi)供血良好。術后24 h復查CT均未見出血。術后24 h復查頸部血管超聲發(fā)現(xiàn)，所有支架位置良好，未見支架移位、塌陷、支架內(nèi)血栓形成等情況，無過度灌注等不良事件發(fā)生。術后1個月和3個月頸部血管彩超隨訪均未發(fā)生同側(cè)缺血性卒中事件?；颊呋謴土己茫闯霈F(xiàn)頭暈癥狀，目前神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善，智能狀況有所改善。

3 討 論

隨著放射治療在鼻咽癌治療中的廣泛應用，鼻咽癌患者的生存期逐漸延長，放射治療使腫瘤細胞得到殺滅的同時因放射線引起血管損傷的病例越來越來多，且越來越受到關注。頸部大血管狹窄是鼻咽癌放療后一種遲發(fā)的后遺癥，這種后遺癥可以增加同側(cè)腦缺血事件的發(fā)生率，是患者生存率下降的原因之一[2]。近年來有很多學者探討了鼻咽癌患者在接受放療后頸部血管狹窄的問題。Lam等[3]報道了71例放療后4～20年和51例新診斷為鼻咽癌未做任何治療的患者頸動脈發(fā)生狹窄的情況，經(jīng)彩超檢測結果：治療組頸動脈狹窄的發(fā)生率為78.9%，未放療組中頸動脈狹窄發(fā)生率僅為21.6%（P＜0.01）。放療組有2/3的患者頸動脈狹窄超過50%，未放療組中未見一例頸動脈的狹窄超過50%。

放療后頸動脈狹窄可以根據(jù)血管狹窄程度、狹窄范圍以及患者全身狀況選擇藥物治療、手術治療和介入治療。對于狹窄程度小以及有手術禁忌證的重癥患者可選擇藥物治療。在頸動脈支架置入術（CAS）應用之前，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(CEA)是首選的治療放療后頸動脈狹窄的手術方法[3]。但CEA也有明顯的局限性：放射線導致頸部軟組織結構纖維化、粘連，邊界不清，增加了手術的難度及風險；還有些已行氣管切開的晚期鼻咽癌患者，由于氣管切開部位與內(nèi)膜剝脫術切口部位鄰近，增加術后感染率，影響手術效果[4]。

值得我們關注的是，放療后頸動脈狹窄患者無論是選擇CEA還是CAS，術后都有再狹窄的報道，但是再狹窄率不一樣。Kashyap等[5]觀察了19支因放療后狹窄行CAS的頸動脈中，發(fā)現(xiàn)2支(11%)再狹窄以及2支(11%)分別在術后14個月及22個月發(fā)生閉塞。由此可見，放射線的損傷在頸動脈術后再狹窄中是否起著重要作用，目前尚無定論[6]。

由于放療損傷所致的頸動脈狹窄嚴重者可以導致腦缺血事件的發(fā)生，增加了患者的致殘率及死亡率，應該引起我們臨床醫(yī)生的足夠重視。臨床醫(yī)生應加強與放療科醫(yī)生溝通，重視術后長期隨訪，及時交流隨訪結果，做好預防措施。首先是改進放療技術以減少射線對組織的損傷，如采用三維適形放療(3D-CRT)；調(diào)強放療(IMRT)等[7]。其次是制定嚴格的隨訪計劃，因彩超無創(chuàng)、廉價，且準確性較高，可作為隨訪的首選檢查手段定期隨訪，讓患者知曉長期隨訪的重要性，及時采取安全有效的治療措施，盡量將放療后頸動脈狹窄引起的神經(jīng)損傷降到最低程度。

本組30例患者共30支嚴重狹窄(＞70%)的頸部動脈采取CAS，手術順利，術后患者恢復良好，無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，部分患者癥狀改善明顯，短期隨訪效果良好，未出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，可能因為隨訪時間短，故仍需繼續(xù)定期隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)可能存在的再狹窄。

通過回顧分析30例鼻咽癌放療后頸動脈嚴重狹窄的患者采用CAS的治療方法及隨訪，筆者認為血管內(nèi)支架置入術對于鼻咽癌放療后頸部血管重度狹窄是一種安全有效的治療手段。

[1]Meeske KA,Nelson MB.The role of the long-term follow-up clinic in discovering new emerging late effects in adult survivors of childhood cancer[J].J Pediatr Oncol Nurs,2008,25(4)：213-219.

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[3]FriedellML,Joseph BP,Cohen MJ,et al.Surgery for car otid artery stenosis following neck irradiation[J].Ann Vasc Surg,2001,15：13.

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[5]Kashyap VS,Moore WS,Quinones-Baldrich WJ.Carotid artery repair for radiation-associated atherosclerosis is a safe and durable procedure[J].J Vasc Surg,1999,29(1)：90-99.

[6]AlMubarak N,Roubin GS,Iyer SS,et al.Carotid stenting for severe radiation-induced extracranial carotid artery occlusive disease[J].J Endovasc Ther,2000,7(1)：36-40.

[7]羅京偉,徐國鎮(zhèn),屠規(guī)益.放療在頭頸部癌臨床治療中的作用[J].中華耳咽喉頭頸外科雜志,2005,40(11)：877-880.